朱国苗301针灸科讲座笔记

一、头痛

1.定义：年国际头痛协会制定的“头痛疾患的国际分类”中将头痛分为三大类：1）原发性头痛，包括偏头痛、紧张型头痛，丛集型头痛；2）继发性头痛，包括头颅外伤、颅颈部血管性因素、颅内非血管性疾病、感染、药物戒断、精神性因素等多种原因所致的头痛；3）颅神经痛，中枢性和原发性面痛，以及其他颜面部结构病变所导致头痛及其他类型头痛。

2.颈源性头痛的颈部结构异常表现及其肌动学基础

1）上交叉综合征：圆肩、驼背、头前引。

肌动学基础：胸大肌、胸小肌紧张，菱形肌、前锯肌下斜方肌弱化出现圆

肩、驼背；枕小肌、上斜方肌、肩胛提肌紧张导致颈部深层屈肌弱化出现头前引。

2）下交叉综合征：挺腹、屈髋、臀下垂。

肌动学基础：背阔肌、腰方肌、竖脊肌以及髂腰肌、股直肌、阔筋膜张肌和膕绳肌紧张导致腹部肌群和臀大、中肌的弱化出现屈髋、挺腹和臀下垂。

3）颈交叉综合征：上伸、下屈、头后紧。

颈部结构特点：a.以2、3颈椎为界分为上颈椎和下颈椎（c2向下椎体间均

有椎间盘）；b.上、下颈椎在中轴位上可以独立进行旋转活动（寰枢关节旋转活动范围为45度，而整个颈椎旋转范围90度）；c.上、下颈椎在冠状面上屈伸运动方向往往相反（颈交叉中的上伸、下屈）；d.分工不同，上颈椎活动主要与眼睛的位置和视线有关，控制人体站立时头部处于中立位，因此上颈椎肌肉具有丰富的神经支配，从而使得肌肉的活动具有高度精确性。

肌动学基础：当颈椎不能维持其正常曲度而出现上颈椎过伸曲度增大，下颈椎曲度减小甚至反弓时，上颈椎后伸肌群（头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头夹肌、上斜方肌）和下颈椎前屈肌群（颈长肌下斜束和垂直束、胸锁乳突肌、前斜角肌）紧张而缩短，上颈椎前屈肌群（颈长肌上斜束、头长肌、头前直肌）和下颈椎后伸肌群（肩胛提肌、颈夹肌、竖脊肌）弱化而拉长。舌骨上肌群（二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌）弱化而拉长，舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌）紧张而缩短。

我们将颈椎上下曲度的相反改变及颈椎前后上下不同肌群的不同变化统称为颈交叉，因其而导致的一系列症状而将其命名为颈交叉综合征。

颈交叉综合征所致不同肌群张力变化甚至炎症损伤是导致头痛、头晕、颈痛等系列临床症状的重要根源之一。

3.头痛相关肌肉的激痛点分析

1)胸锁乳突肌：起于胸骨柄和锁骨内1/3，止于颞骨乳突和枕骨上项线外1/2

其紧张易导致头痛、姿势性头晕和自主神经紊乱等症状。其中胸骨头紧张表现为枕骨嵴、眼眶深处、咽部和舌根疼痛，及视力模糊；锁骨头紧张表现为同侧前额、耳内深层和耳后疼痛，及晕车反胃。

此外，胸锁乳突肌也是上呼吸道感染后咳嗽所致头痛、醉酒、腰穿后头痛，姿势性头晕，病毒性感冒所致卡他症状的责任肌肉。

2)上斜方肌：起于上项线、项韧带和c1-5的棘突，止于锁骨外1/3，其紧

张表现为颈后外侧到乳突并颞头痛，是导致颈源性头痛或紧张性头痛的常被忽视主要病因。

3）头、颈夹肌：头夹肌起于项韧带下部第七颈椎和第1-3胸椎棘突，止于上项线外侧与颞骨乳突；颈夹肌起于T3-6胸椎棘突，止于C1-3颈椎横突。其紧张表现为同侧头顶痛，颈夹肌可致同侧枕区至眼眶后疼痛，伴视物模糊。

4）头、颈半棘肌和多裂肌：头颈半棘肌起于C3-6颈椎横突和T1-6胸椎横突，头半棘肌止于枕骨基底部，颈半棘肌止于C2-5颈椎棘突；多裂肌起于C2-5颈椎横突，止于C4-7颈椎横突。其紧张表现为从枕后到颞区并眶上方疼痛，枕大神经的卡压则表现为枕后痛麻、刺灼痛，颈半棘肌和颈多裂肌则表现为枕骨下区疼痛。

5）枕下肌群：包括头后小直肌，头后大直肌，头上斜肌，头下斜肌，头下斜肌连接前两个颈椎，其余肌肉连接前两个颈椎和枕骨。其损伤表现为头颈深处难以定位的疼痛，从枕区向前放射到眶区。

6）颈前深屈肌：包括头长肌，颈长肌，头前直肌和头外侧直肌。颈前深屈肌和枕下肌群共同维持第一、二颈椎的稳定性。其紧张表现为口干，吞咽困难，喉咙痛痒和有肿物感。

7）二腹肌和舌骨肌群：二腹肌前腹起自下颌骨后面二腹肌窝，后腹起自颞骨乳突后内方，两个肌肤借中间腱相连。舌骨肌群包括舌骨上肌群和舌骨下肌群。二腹肌的紧张表现为下颌角痛，吞咽困难（咬牙吞咽时吞咽困难消失），头晕，前四颗下门齿痛（张口位出现）；舌骨肌群的紧张表现为吞咽困难，声音嘶哑，颞下颌关节痛。

8）额枕肌：包括额肌，帽状腱膜和枕肌。习惯性皱眉致额枕肌紧张出现前额痛，卡压眶上神经致眶上神经痛及头后痛通过颅骨致眶内眼球后深部痛。

9）颞肌：起自颞窝内，止于下颌骨喙突。其紧张表现为颞区和上颌牙疼痛，以及冷热痛觉过敏。

4.头痛分类

（一）偏头痛

1.定义：一侧或双侧颞部及眶周疼痛，可为搏动性，头痛反复发作，伴呕吐。头痛持续时间较长，可达数日，疼痛持续时伴颈肌可使症状复杂化。

2.引起头颞侧和眶周痛的肌肉

肌肉

疼痛区域

颞肌

颞区痛

额枕肌

前额痛，头后痛透过颅骨至眶内眼球后深部痛

上斜方肌

颈后外侧到乳突，并颞头痛

头半棘肌

枕后至颞区，并至眶上方

枕下肌

枕区向前放射至眶区

胸锁乳突肌

枕骨嵴，眼眶深处伴视物模糊，同侧前额和耳内深处痛

颈夹肌

同侧枕区至眼眶后，伴视物模糊

（二）后枕痛：后枕痛不要忽视神经因素。

1.枕大神经：为C2神经后支的内侧支，出椎管后呈弧形绕过头下斜肌（枕下三角）下缘，向上内行走，穿过头半棘肌及上斜方肌（容易发生卡压部位），浅出皮下分布于枕顶处。

2.第三枕神经：

（三）巅顶痛：胸锁乳突肌和头夹肌。

5.头痛的肌动学基础

1）几乎所有导致头痛的肌肉都起止于枕骨或颞骨乳突（颞肌除外）；

2）在颈交叉中，颈深屈肌和枕下肌紧张或短缩，其活动起始障碍和耐力不足，处于浅层的胸锁乳突肌和上斜方肌一起，在前外侧共同支撑并维持头颈部姿势；

3）在颈交叉中，舌骨下肌群紧张或短缩，限制舌骨和喉体的上提和下降运动，从而影响吞咽和发音，并以舌骨为支点通过舌骨上肌向后下牵拉下颌骨，附着在下颌骨上的颞肌为对抗这种力量而持续收缩进而诱发颞区疼痛。

6.头痛的处理策略

1）基础处理：

A.压揉枕骨大孔，下项线和上项线（枕骨嵴、上斜方肌、头半棘肌、枕小神经出口、乳突后缘项平面）；

B.压揉颞骨乳突（两缘一点一面）；

C.压揉颈长肌，胸骨后、胸锁关节和锁骨。

2）针对性处理：

额枕肌，颞肌，多裂肌，回旋肌。

7.与舌骨肌相关的肌肉

1）咬肌：浅层咬肌引起上下颌骨和臼齿的疼痛；深层咬肌引起耳内深处和颞下颌关节疼痛，耳鸣（所有维持下颌关节运动的肌肉均会导致耳鸣和耳内深处的疼痛）；

2）翼内肌：颞下颌关节下方和后方，耳内深处痛；

3）翼外肌：颞下颌关节痛，沿上颌骨至上颌窦；耳鸣；

二、头晕

1.头晕的定义

1）头昏：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰为主症，无自身或外界物体运动或旋转感，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累及紧张时加重，系由神经衰弱或者慢性躯体疾病所致。

2）眩晕：自身或者周围物体空间位置发生改变的一种错觉，患者感觉自身或外界物体旋转型、颠簸性、摆动性、浮沉、飘移等错觉。头位变动和睁眼时加重，根据病变位置的不同，可伴有恶心、呕吐，眼球震颤和定向倾倒等体征。

2．颈性眩晕的定义

颈性眩晕是指因颈椎慢性劳损或急性损伤所致枕后肌群、颈伸肌群紧张、颈椎关节错位、增生甚至椎间盘突出，导致交感神经障碍、椎动脉压迫或痉挛、颈后肌群本体感受器紊乱而出现各种眩晕症状。其中因椎动脉受到刺激或压迫引起脑供血不足所致的眩晕称为椎动脉型颈椎病。

3.颈椎病的诊断

1）颈椎病的一般症状（颈痛、僵硬、活动受限等）；

2）椎动脉供血不足的症状（头晕、偏头痛、耳鸣耳聋、视力障碍、发音障碍、记忆力减退、精神症状、猝倒）；

3）交感神经症状（胃肠、心血管、呼吸改变）

4．颈性眩晕的诊断

颈痛、头晕、头痛、恶心、头面五官症状、体位性眩晕加重，严重者猝倒，影像改变。

疾病诊断

细化诊断

压痛及异常改变

辅助检查

颈痛、头晕、头痛、恶心、头面五官症状、体位性眩晕加重，严重者猝倒，影像改变

旋转加重－钩椎关节横向增生，颈椎关节失稳

钩椎关节后缘

正位x线片钩突横向增生

旋转加重－颈椎关节微小错位（寰枢关节半脱位）

相应部位

张口位寰枢关节不对称

低头加重－软组织直接压迫（头后大直肌，头上斜肌，头下斜肌）

寰椎侧块，枢椎棘突，枕下项线

抗阻力头后仰加重

仰头加重－软组织间接压迫（头后小直肌，头半棘肌，斜方肌）

上下项线，肩胛骨内缝，肩胛冈

侧位x线片寰枕间隙6mm

先天性畸形（钩环、先天性椎动脉孔狭窄缺如）

钩环改变

肌肉激痛点（胸锁乳突肌、二腹肌）

颞骨乳突、胸骨锁骨、下颌角

无

5．其他原因所致的眩晕

1）交感神经障碍所致眩晕以慢性眩晕为临床特点，眩晕的发作和加重与头颈姿势无关；面色苍白晦暗，舌质紫暗。头颅枕、顶部皮肤可触及不同程度的水肿增厚感，为血管运动功能紊乱的表现。

2）颈后肌群本体感觉紊乱所致眩晕以慢性中等程度眩晕多见。低头位或极度后伸位时眩晕加重，中立位时眩晕可减轻。颈后肌群往往呈紧张状态，适度按揉颈后肌群可使眩晕显著缓解。

交感神经障碍和颈后肌群本体感觉紊乱所致眩晕较少完全独立存在，多与关节或肌群直接或间接激压椎动脉所致眩晕相伴发。

三、手臂痛麻

引起手臂痛麻的原因有以下几种情况：

1）胸廓出口综合征：表现为臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸廓出口部和胸小肌喙突附着部受压引起的综合征，表现为手臂冰凉、容易疲劳或肩、手臂、手有钝性疼痛，做上肢超过头部的活动时困难等。

2）喙突胸小肌综合征：因喙突骨折畸形愈合或胸小肌增厚压迫穿行其下的神经血管束而出现前臂与手指麻木、麻刺及胀满感，患肢过度外展或在胸小肌处加压可诱发或加重该症状，好发于肌肉发达、矮胖、颈粗的年轻人，多于工作时发病。

3）前斜角肌综合征：指各种原因引起前斜角肌水肿、增生、痉挛并上提第一肋，导致斜角肌间隙狭窄，卡压穿行其间的臂丛神经及锁骨下动静脉而引起相应临床症状的疾患。多见于肩胛肌肉不发达的中年女性右上肢。

4）前斜角肌激痛点：前斜角肌损伤向后传导到肩胛骨脊柱缘上半部及肩胛间区，并向外沿上臂前后侧向下传导，越过肘关节后重新出现在前臂桡侧、拇指和食指。中斜角肌下部或后斜角肌损伤向前传导到胸部直达乳头。

5）小圆肌：小圆肌处无菌性炎症可以导致脊髓背根节自发放电频率增加，兴奋性提高，由此引起背根节内及上臂皮下组织致痛递质sp增加。导致根性疼痛及上肢放散。