三氧大自血疗法治疗带状疱疹后神经痛临床案

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一、定义

带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)定义为带状疱疹(HerpesZoster,HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。

二、流行病学

PHN的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，荟萃分析数据显示PHN人群每年发病率为3.9～42.0/10万。带状疱疹的年发病率约为3～5‰。约9%～34%的带状疱疹患者会发生PHN。带状疱疹和PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，60岁及以上的带状疱疹患者约65%会发生PHN，70岁及以上者中则可达75%。我国尚缺乏相关研究数据，据以上资料估计我国约有万的PHN患者。PHN的危险因素见表1。

三、发病机制

带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒(Varicella-ZosterVirus，VZV)，病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染。病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹。受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛。

PHN的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：

①外周敏化：感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学的变化，引起外周伤害性感受器敏化，放大其传入的神经信号，并可影响未损伤的邻近神经元;

②中枢敏化：中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强，从而放大疼痛信号的传递，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理生理过程。脊髓及脊髓以上水平神经结构和功能的改变，包括电压门控钙离子通道α2-δ亚基及钠离子通道表达上调、抑制性神经元的功能下降、支持细胞的坏死等，这些病理生理改变引起中枢敏化。相应的临床表现有自发性疼痛(spontaneouspain)、痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)等。痛觉超敏即为正常的非伤害性刺激通过Aδ及Aβ低阈值机械受体引起脊髓背角疼痛信号的产生。PHN持续疼痛的主要机制在于中枢敏化。

③炎性反应：水痘-带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加。

④去传入(differentiation)：初级传入纤维广泛变性坏死，中枢神经元发生去传入现象，引起继发性中枢神经元兴奋性升高，另外，还涉及交感神经功能异常。

四、临床表现

1.疼痛的临床表现

带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下：

疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部，其中胸部占50%，头面部、颈部及腰部分别各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位1%。PHN的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，极少数患者会发生双侧疱疹。

疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。

疼痛特征：

①自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。

②痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。

③痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。

④感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。

病程：30%～50%患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。

2.其他临床表现

PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。45%患者的情感受到中重度干扰，表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道，60%的患者曾经或经常有自杀想法。超过40%的患者伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中-重度干扰。患者还常出现多种全身症状，如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。值得注意的是，患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。

五、诊断及鉴别诊断

PHN的诊断步骤见表2。诊断主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。

需要鉴别诊断的疾病包括原发性三叉神经痛、舌咽神经痛、颈神经痛、肋间神经痛、脊柱源性胸痛、椎体压缩后神经痛、脊神经根性疼痛和椎体肿瘤转移性疼痛等。

对疼痛的评估，推荐使用视觉模拟量表(VAS)或数字分级量表(NRS)评估疼痛强度。ID-Pain、DN4及PainDETECT量表可评估疼痛的性质。McGill疼痛问卷(MPQ)及简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)等工具可辅助评价疼痛强度。

推荐使用SF-36量表、Nottingham健康概况(NottinghamHealthProfifile，NHP)或生命质量(QoL)指数评估患者的生命质量。红外热成像技术可以帮助显示感觉神经损伤的部位与性质，在PHN病情评估中也有一定的参考价值。

六、治疗

PHN治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。治疗过程中，要监测疼痛强度的改善情况。治疗1周后，应对治疗的效果和不良反应进行评价以便维持或调整现有的治疗方案。使用VAS或NRS对疼痛进行评价，通常，治疗后疼痛评分较基线降低≥30%即认为临床有效，降低≥50%即为明显改善。

案例一

01

案例介绍：

患者男性，54岁，左臀部及大腿进行性疼痛3天。

现病史：

患者约3天前在无明显诱因下出现左臀部及大腿疼痛，并出现黄豆样大小红色斑丘疹后发展为疱疹，结痂，伴持续性针刺烧灼样疼痛，疼痛剧烈，夜间无法入睡，VAS评分4-8分，触摸疱疹区疼痛加重，医院诊断为腰椎间盘突出，给予保守治疗后未缓解，疼痛进行性加重，行走困难。

既往史：

否认冠心病、糖尿病、溃疡病史；否认肝炎、结核传染性病史，否认外伤、输血史；预防接种史不详。

查体：

患者一般情况可，膝盖以下有大片色素沉着，有结痂，痛觉超敏，医院就诊，诊断为腰椎间盘突出，给予保守治疗后缓解，疼痛进行性加重，行走困难，今日来我院疼痛科门诊就诊，行MRI检查提示多节段腰椎间盘突出，为进一步治疗收住院。

入院诊断：

带状疱疹后遗神经痛、腰椎间盘突出。

治疗：入院后完善各项检查，先后5次进行硬膜外及疱疹局部神经阻滞治疗，注射消炎镇痛药物（利多卡因5ml+曲安奈德15ml），第一次治疗后疼痛明显缓解。数日后复发，但较之前有所缓解，后每周一次。连续5周，同时进行三氧自体血疗法，每周5次，持续3周，浓度30μg/ml逐渐增加至50μg/m。

治疗效果：

疗程后疼痛基本消失，VAS评分1-2分，予以出院，出院1个月后随访，未复发。

案例二

02

案例介绍：

患者老年男性，主诉有胸部疼痛13天

现病史：

患者于入院前13天在无明显诱因下出现右胸部疼痛、呈针扎样疼痛，触摸可加重，当时无皮疹、无咳嗽、咳痰，无肢体力弱、麻木、无饮水呛咳、吞咽困难、无口角歪斜、无视觉异常等，就诊于我院门诊皮肤科，考虑带状疱疹，考虑带状疱疹，给予抗病毒、营养神经及对症治疗，后患者出现右胸部皮疹且日渐加重，自觉疼痛程度较前加重，今为求进一步诊治来我院疼痛科就诊，查看患者右胸背部散在多发皮疹改变，考虑肋间神经炎，收住院治疗。

既往史：

2型糖尿病10余年，现皮下注射胰岛素诺和灵30R,早餐前12IU，晚餐前8IU，平素未监测血糖。诊断右下肢静脉曲张20余年。年6月因头晕在我院住院治疗，诊断为脑供血不足、颈椎病、高脂血症、鼻窦炎。2年前诊断为前列腺癌，现长期口服比卡鲁胺、乌苯美司片。否认高血压、冠心病等病史；否认肝炎及结核等传染病史；否认重大外伤史；30年前因阑尾炎行阑尾切除术。年在我院行痔疮手术治疗。否认输血史；否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

查体：

右胸有针扎样疼痛，触摸疼痛加重，无皮疹，两天后右胸疼痛部位出现疱疹，VAS评分5-6分，夜间有时会疼醒。

入院诊断：

带状疱疹疼痛。

治疗：

胸椎神经根附近注射利多卡因5ml+生理盐水15ml+腺苷钴胺0.5ml+曲安奈德20mg；三氧自体血治疗，每天1次，每周5次，共15次（1个疗程），初始浓度30μg/ml，第二次浓度增加至40μg/ml，之后浓度不变

治疗效果：

治疗结束后，疱疹消失。疼痛明显减轻，VAS评分2-3分，不影响睡眠。

案例三

03

案例介绍：

患者女性，64岁，左侧肩部刀刺，针刺样疼痛两个半月。

现病史：

患者两个半月前在无明显诱因下出现左侧肩背部疼痛，医院，诊断为带状疱疹，给予氨酚可待因治疗。2天后该处皮肤出现簇状疱疹，医院，进行抗病毒及镇痛（药物不详）治疗后，疱疹处干燥、结痂，但疼痛进行性加重，呈刀割样绞痛，影响夜间睡眠。医院皮肤科，行激光、中药等治疗，效果不明显，遂来我院就诊，门诊以带状疱疹后遗神经痛收住院。患者自发病以来，无发热，饮食可，精神、睡眠欠佳，大小便正常，体重未见明显改变。

既往史：

高血压

查体：

BP/75mmHg。神志清醒，生命体征平稳。双侧瞳孔正大等圆，对光放射正常；心肺腹未见明显异常；胸廓无明显畸形；左侧肩背区域皮肤可见色素沉着，痛觉超敏，局部无红肿，浅感觉减退；其余未见明显异常。行血常规检查，白细胞5.95X/L，红细胞3.8X/L,血小板X/L；肝功能检查，谷丙转氨酶20.9U/L，谷草转氨酶14.5U/L，总胆红素10.3μmol/L；肾功能检查，肌酐55μmol/L，尿素3.4μmol/L，心电图提示，窦性心律。

入院诊断：

带状疱疹后遗神经痛、高血压。

治疗：

三氧自体血疗法配合神经脉冲射频治疗及镇痛、营养神经治疗

治疗效果：

左侧肩部、背部如刀割、针刺样疼痛缓解明显好转，痛觉超敏缓解，睡眠质量改善。

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