神经阻滞治疗开颅术后重度颅外神经痛的效果

本文原载于《中华麻醉学杂志》期

开颅术后颅外神经痛[急性(3个月内)和持久性(3个月以上)[1]]可引起烦躁、焦虑和抑郁，血压升高和呕吐等，严重者甚至出现颅内出血[2]，影响患者预后和生活质量，因此应采取积极有效的治疗。临床常用的阿片类药物对呼吸、意识和瞳孔的影响限制了在神经外科术后镇痛中的应用，而非甾体类抗炎药往往存在镇痛不足的情况。神经阻滞直接作用于头皮神经，快速起效，还可避免全身用药的副作用[3]。本院疼痛门诊采用神经阻滞治疗开颅术后重度颅外神经痛，取得了良好的疗效，现总结如下。

病例资料

年1月至年3月期间在本院疼痛门诊诊治的开颅术后重度颅外神经痛患者33例，男21例，女12例，年龄20～59岁，急性痛(3个月内)27例，持久性痛(3个月以上)6例。术后恢复良好，未见明显神经功能障碍、颅内感染和出血等并发症。疼痛为持续性针刺样、撕裂样疼痛，呈阵发性加重，经口服非甾类消炎镇痛药治疗无效。头部CT检查未见异常。无类固醇激素或局部麻醉药使用禁忌证。经额前颅凹底入路占位切除术后患侧眶上神经痛2例，经额颞入路占位切除术后出现患侧颞浅神经痛3例，后颅凹开颅占位切除术后枕大神经痛8例、枕小神经痛6例、枕大合并枕小神经痛10例，颞部中颅凹底入路占位切除术后耳颞神经痛4例。

神经阻滞穿刺点定位：(1)眶上神经：眶上缘内1/3处，即眶上切迹或眶上孔为眶上神经阻滞穿刺点；(2)枕大神经：枕骨粗隆至乳突连线中内1/3处，即枕大神经阻滞穿刺点；(3)枕小神经：枕骨粗隆至乳突连线中外1/3处，即枕小神经阻滞穿刺点；(4)颞浅神经：颞部颞浅动脉搏动点旁压痛明显处，即颞浅神经阻滞穿刺点；(5)耳颞神经：颧弓上、耳屏前1cm耳颞动脉旁，即耳颞神经阻滞穿刺点。

皮肤常规消毒后在穿刺点垂直进针，针尖触及颅骨骨膜回吸无血后注射曲安萘德10mg＋0.4%利多卡因溶液1～3ml。所有神经阻滞操作均由疼痛门诊有资质的麻醉医生完成。首次神经阻滞后观察至阻滞后第8天，疼痛未完全缓解者继续下一次治疗，直至疼痛完全缓解，1个疗程不超过5次，每次间隔1周。

于治疗前、首次治疗后第1、3天采用数字评分法(NRS)评患者疼痛程度，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。疗效评价标准：疼痛完全缓解：NRS评分＝0，停服药物；疼痛明显缓解：NRS评分较治疗前降低大于50%、非甾体类消炎镇痛药物需要量降至治疗前的50%以下；疼痛无缓解：疼痛情况与治疗前无差异。记录疼痛完全缓解时间以及穿刺点感染、注射痛、类固醇激素相关高血压等并发症发生情况和复发情况。

采用SPSS20.0软件进行分析，正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析；非正态分布的计量资料用中位数(最小值～最大值)表示，采用描述性分析评价安全性指标。P0.05为差异有统计学意义。

结果

治疗前、首次治疗后第1、3天NRS评分分别为7.7±0.6、3.3±2.3和(1.5±2.8)分。与治疗前比较，首次治疗后NRS评分降低(P0.01)。

27例急性开颅术后头痛患者中96%(26例)仅接受1次神经阻滞，4%(1例)接受2次神经阻滞后疼痛完全缓解；6例持久性开颅术后头痛患者中50%(3例)接受2次神经阻滞、33%(2例)接受3次神经阻滞、17%(1例)接受4次神经阻滞后疼痛完全缓解。平均疼痛完全缓解时间5(1～30)d，随访1个月无一例复发。

患者神经阻滞后均未见穿刺点感染、注射痛以及类固醇激素应用后相关高血压等不良反应发生。

讨论

本研究中33例患者经过相关检查排除了颅内并发症，经非甾体类消炎镇痛药物治疗后未见缓解，NRS评分均在7分以上，根据头痛特点和体格检查初步诊断为开颅术后颅外神经痛。开颅手术由于入路的不同，分别影响颅外不同的神经，导致相应的神经痛[4,5,6]。Brazoloto等[7]研究发现，翼点入路开颅术中颞肌损伤可能累及颞浅神经导致术后头痛，形成原因可能是颞肌被牵拉和切开后痉挛导致组织缺血，代谢产物在局部聚积，引起颞区肌筋膜炎，直接刺激在软组织内穿行的神经干和神经末梢产生疼痛。冠状切口额部开颅手术为了显露充分，手术中会尽量在帽状腱膜、骨膜下分离翻转皮瓣至眶上缘，使骨瓣设计尽量接近颅底，从而有可能对眶上神经的主干和分支造成损伤。另外，手术后血液渗出可因重力而聚积于皮瓣底部，从而对神经造成刺激。后颅凹开颅手术如旁正中、远外侧和枕下入路手术若损伤或刺激枕大神经、枕小神经则可出现相应支配区域的神经痛。对于此类神经痛，必须了解切口部位并且熟悉颅外神经解剖，才能制定合理的治疗方案。

神经阻滞时局部注射具有抗炎作用的类固醇激素，可有效地减轻手术造成的颅外神经损伤、消除局部的无菌性炎症。神经阻滞用药量小，在严格控制治疗次数、排除禁忌证前提下，副作用发生几率很低，是一种安全的治疗方法[8]。本研究急性开颅术后颅外神经痛患者中96%仅接受1次神经阻滞治疗即可达到满意的疼痛缓解，仅有1位患者接受第2次阻滞治疗才达到满意的疗效。然而，对于持久性疼痛患者，需要数次治疗后方可治愈，本研究中50%持久性疼痛患者需要接受2次、33%接受3次、17%接受4次神经阻滞治疗才获得完全缓解。这一结果提示临床医生应尽早明确诊断，一旦药物治疗无效应尽早行神经阻滞治疗，以免随着病程的延长，发生中枢性敏化，导致持久性疼痛，增加患者痛苦和治疗难度。

由于患者病情和手术方式各异，现有临床研究样本量较少，缺乏高质量的随机对照研究[9,10]，因此迄今尚无公认的开颅术后疼痛管理指南。其发病机理、流行病学研究、危险因素和相关治疗等方面尚有待进一步研究。

综上所述，神经阻滞可安全有效地用于开颅术后重度颅外神经痛的治疗。

参考文献