内热针治疗之头颈部治疗

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内热针治疗之头颈部治疗

高谦，解放军（）总医院康复医学中心副主任，康复医学科副主任，海南分院康复医学科主任，主任医师，研究生导师。康复医学博士，博士后。

学术任职：中国医师协会康复医师分会副总干事、常务理事；中华中医药学会疼痛学分会副主任委员，中国康复医学会理事；中国残联康复协会理事；中华医学会疼痛学分会软组织痛学组成员；北京市康复医学会监事长；《中国康复医学杂志》编委；《中国康复理论与实践》编委；《中华保健医学杂志》编委。

长期从事骨关节病与疼痛的康复临床与研究工作，积累了丰富经验，尤其对内热针有深入研究。发表文章50余篇，编写专著10余部，承担国家自然基金、军队及北京市课题多项。获省部级奖多项。

主要治疗疾病：

1.颈椎病、腰椎病等骨关节病特殊非手术治疗；

2各种创伤或术后并发症的康复治疗，如疼痛，肌肉僵硬，异位骨化，神经损伤、关节炎，关节挛缩等；

3股骨头缺血坏死（中青年，早中期）特色康复治疗；

4.强直性脊柱炎和骨化性肌炎的松解治疗；

5.偏瘫,截瘫的康复方案制订等。

一头颈部肌肉的临床检查

1）屈曲

屈曲的动作为向下低头，下頜抵胸；主要肌肉为头长肌、颈长肌、斜角肌、胸锁乳突肌；正常活动范围为0°-45°。

2）伸展

抬起下颌，向上看天花板。使前额与鼻在同一水平位的动作；主要肌肉为颈夹肌、头夹肌、上斜方肌、头半棘肌、颈半棘肌；正常活动范围0°-55°。

3）侧屈

保证肩部固定，使耳朵靠向同侧肩的位置，注意不能耸肩；主要肌肉为颈长肌、斜角肌、胸锁乳突肌、头夹肌、颈夹肌、上斜方肌、肩胛提肌；正常活动范围O°~40°。

4）旋转(同侧肌肉)

头在水平位转动，使下颌移向一侧肩部；主要为颈长肌、头长肌、颈夹肌、头夹肌；正常活动范围0°~70°。

5）旋转(对侧肌肉)

主要为斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、半棘肌；正常活动范围0°-70°。

二头颈部常见疾病及鉴别

头颈部常见疾病众多且复杂，如头痛、眩晕等症状需要鉴别的疾病就有很多，颈部和肺尖部的肿瘤等也多见，因此鉴别诊断非常重要。

头颈部的症状，如头痛、头晕，首先要除外头颈部或肺尖部肿瘤如甲状腺肿瘤、淋巴瘤、错构瘤，血管瘤等。其次急、慢性软组织损伤相关疾病也很常见，主要有：颈椎病，挥鞭伤，落枕，各种神经痛如枕大神经痛、枕小神经痛，各种神经卡压综合征(如胸廓出口综合征等)，需要分层辨别主要是神经的损伤，还是肌肉、关节或血管的损伤。肌肉与关节的损伤通常表现为相应部位运动受限，且存在疼痛或牵扯痛，如头颈部多个方向活动受累，考虑涉及几个肌肉病变；全方向活动受限则要考虑关节囊损伤；颈神经根病变时，Spurling试验阳性。

头半棘肌或上斜方肌紧张引起的张力增大，会导致枕大神经痛。胸廓出口综合征最主要为前、中斜角肌的卡压，表现为神经压迫症状，伴有交感神经功能紊乱以及血管损害的症状。挥鞭伤发生在汽车追尾事故时，剧烈的冲击使整个椎体向前，而头部没有同时移动，使颈部承受开始的后伸及随后反射性的前屈动作。通常并没有发生屈曲和伸展运动，但这种移动力导致椎间盘纤维环损伤及压力增加。

三头颈部疾病的治疗

头颈部疾病诊断明确后，应确定是否需要手术治疗，如不需手术，则采取非手术治疗。非手术治疗主要针对损伤的靶组织，如神经是否受剌激或损伤，肌肉、肌筋膜是否有炎症、痉挛，关节是否存在错位，血管是否痉挛等，采取相应治疗，才能取得好的治疗效果。如肌肉筋膜的损伤，选用内热针松解治疗，就有针对性。

四头颈各部位内热针治疗01枕下部（上、下项线-C2）

1）患者体位

(1)坐位，头前屈支撑，双手环抱枕，暴露口、鼻，保持呼吸通畅。

(2)俯卧位，头下垫枕支撑，低头充分暴露头颈部，露出口、鼻，保持呼吸通畅。

2）目标软组织

目标软组织为上斜方肌、头半棘肌、头夹肌、头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌。

3）定位

枕外隆凸与颞骨乳突之间，略向上的弧形骨嵴，为上项线；上项线下方约一横指，与上项线近似的弧形骨嵴，为下项线。沿上、下项线，从枕外隆凸开始，向外侧弧形布两排进针点，每排2~5个，针距1cm。

4）进针

取小号短针在定点处向上垂直于骨面进针，抵达枕骨骨面。

5）注意事项

(1)下项线严防刺入枕骨大孔发生意外，在枕外隆突与乳突连线的内1/3与中1/3的交界处有枕大神经通过，针刺时应当注意避开。

(2)靠外侧进针时,注意由头后大直肌、头上、头下斜肌围成的枕下三角,避免刺到暴露的椎动脉。

(3)靠外侧进针时，如出现麻木、疼痛或放电样等感觉异常，应立即停止进针，调整进针方向，避免损伤脊神经根。

(4)此部位软组织血供丰富,拔针后应充分按压止血。

(5)可分为内侧枕外隆突部和外侧乳突部，分次分批治疗。

6）临床注解

(1)偏头痛

单侧头部胀痛或钝痛，偶可双侧，头皮发麻，以枕部为重，多伴有颈部发僵，活动不适。检查患者椎旁软组织筋膜附着处有明显压痛，多于过度劳累后发作，持续时间较长，活动放松后可缓解。内热针治疗应首先排除头部器质性病变，并排除其他引起头痛的疾患。

(2)紧张性头痛

一般为双侧头痛，患者诉有压迫感，可表现为阵发性，也可表现为长期慢性头痛、不易缓解。检查患者颅骨周边及颈部软组织筋膜附着处明显压痛，压痛程度与紧张性头痛程度相关。

(3)丛集性头痛

头痛的部位、性质、强度与慢性阵发性偏头痛相似，特别是对于反复发作持续时间在1年以上，缓解期小于两周的患者，可能与颈部肌肉软组织的慢性损伤有关,，进行颈部肌肉软组织的内热针松解治疗。

(4)颈性眩晕

由颈背部软组织病变引起的眩晕。此病女性多于男性，中老年人发病率高。多为持续性眩晕，在病人低头、仰头、旋转等变换体位时，甚至大声讲话时均可使原来的眩晕症状加重。病情严重的患者快步走路、睡觉上下床时，甚至听别人大声讲话、看快速活动的景物时，都会诱发眩晕症状的加重。这些病人头只能固定在一个方位上，行走视物都受限。检查患者颈部软组织，在棘突及两侧横突处有明显压痛。需与良性位置性眩晕相鉴别，确诊为颈性眩晕可针对压痛部位的颈部软组织行内热针松解治疗。改善局部循环后症状可得到长期缓解。

(5)帽状筋膜炎

帽状筋膜紧临头皮下，又称浅筋膜，由致密的结缔组织与脂肪组织构成。临床表现为头部区域性胀痛发麻并有紧箍感，受寒冷刺激或推动损伤区则痛感加剧，患者通常有头部浅表部位外伤或感染性疾病史，检查患者病损处有压痛点，可有硬结或疤痕，临床诊断帽状筋膜炎需排除其他引起头痛的内外科疾病。

(6)枕大神经痛

指枕大神经分布区域内的疼痛，体表在枕外隆突与乳突连线的内1/3与中1/3的交界处有枕大神经通过，表现为一侧枕下及乳突阵发性针刺样或刀割样剧痛，并可放射到枕上、耳后，甚至前额及眼眶区，疼痛可自发或因转头(尤其向对侧转头)而诱发，头部其他活动或打喷嚏，咳嗽等亦可诱发或加剧疼痛，疼痛间歇期多是钝痛及颈部僵硬感，疼痛发作期常伴有颈肌痉挛。

(7)枕小神经痛

枕小神经痛原因多为枕小神经炎症或颈椎骨质增生，但也可由传染病(如流感)、颈髓上段和颅后窝的肿瘤等引起。枕小神经痛的特点类似枕大神经痛，检查患者胸锁乳突肌后缘上段可有压痛。

(8)面肌抽搐

是指面神经所支配的肌肉发作性无痛性收缩，首发症状常从下睑眼轮匝肌的轻微颤搐开始，逐渐向上扩展至全部眼轮匝肌，进而向下半部面肌扩展，尤以口角抽搐较多。严重者整个面肌及同侧颈阔肌均可发生痉挛，眼轮匝肌严重痉挛时使眼不能睁开，从而影响生活和工作，并可伴轻度无力和肌萎缩。精神紧张、疲劳、自主运动时加剧，睡眠时消失。面肌随意性收缩在非面肌抽搐时一般不受影响。肌电图发现刺激下颌缘支诱发眼轮匝肌肌电位，此称为MD-OC反应。正常人无此反应，而面肌抽搐患者MD-OC反应均存在。

(9)下颌关节紊乱

临床表现为颞下颌关节区疼痛并向下颌骨、耳、颈部和扁桃体放射，下颌运动受限、张口困难、咀嚼无力、关节弹响等，常伴发头痛，很难与紧张性头痛区别。其发病与急，慢性局部创伤导致的颞颌关节运动失常，咀嚼肌群功能失调，咬合关系紊乱，不良的口腔习惯，精神心理障碍等因素有关。相关肌肉软组织为颞肌、咀嚼肌、翼状外肌、翼状内肌，也可有斜方肌、胸锁乳突肌参与。诊断颞下颌关节紊乱还需注意与以下疾病相区别。

①颌面深部肿瘤。

②颞下颌关节炎。

③耳源性疾病。

④颈椎病。

⑤茎突过长症。

⑥癔症性牙关紧闭。

⑦破伤风牙关紧闭。

02中颈部（C3-C5）

1）患者体位

(1)坐位，头前屈支撑，双手环抱枕，暴露口、鼻，保持呼吸通畅。

(2)俯卧位，头下垫枕支撑，低头充分暴露头颈部，露出口、鼻，保持呼吸通畅。

2）目标软组织

目标软组织为上斜方肌、肩胛提肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌、回旋肌。

3）定位

沿C3、C4、C5棘突左、右侧，每侧按椎板、横突顺序定两列进针点，每列2~3个，针距约1cm。根据患者病情每侧也可只扎一列。

4）进针

于定位处直刺进针抵达骨面。

5）注意事项

(1)中颈段皮下组织厚度变化较大，因此进针深度差异大，应缓慢柔和尝试性进针，争取抵达骨面。

(2)中颈段进针时，可引起迷走神经、交感神经反射性反应，导致恶心、呕吐、大汗淋满、心率缓慢(或心率过快)等症状，应密切监护患者，一旦出现，立即拔针，停止操作，进行急救。

(3)靠外侧进针时，如出现麻木、疼痛或放电样等感觉异常，应立即停止进针，调整进针方向，避免损伤脊神经根。

(4)此部位软组织血供丰富，拔针后应充分按压止血。

6）临床解析

(1)神经根型颈椎病

由于颈椎间盘突出、骨质增生、钩椎关节和后关节退变,对脊神经根造成刺激或压迫，患者临床表现为上肢无力、手指麻木、感觉异常等症状。通常神经根型颈椎病患者具有较典型的一侧上肢麻木、疼痛的症状，而且症状范围与颈脊神经所支配的区域相一致。椎间孔挤压试验、神经根牵拉试验阳性，颈椎棘突旁压痛伴患侧上肢放射痛。此型颈椎病治疗以药物注射为主，在神经根刺激症状解除后，可行内热针松解颈部软组织。

(2)交感神经型颈椎病

刺激或压迫颈部交感神经纤维，则可引起一系列交感神经反射性症状,如恶心、眼花、耳鸣，心动过速等。有时很难独立诊断。在进行内热针治疗时如出现上述症状，应立即拔针停止治疗，采取吸氧、输液等急救措施，必要时转急诊抢救。

(3)脊髓型颈椎病

该病主要表现为下肢无力、痉挛、走路不稳、踩棉花感、二便控制障碍等，脊髓受压需应用营养神经、扩血管、改善循环等药物治疗，待病情经治疗控制后，再行内热针治疗。

(4)挥鞭伤

挥鞭伤又名加速-减速类伤害，为由前后或左右撞击所致的颈部的骨或软组织损伤。颈痛或头痛为常见的症状。部分出现背痛或上肢放射痛及感觉运动功能障碍等。X线平片大部分无异常,部分侧位片上可见椎前软组织增宽，核磁检查可显示脊髓内信号改变和椎间盘突出退变情况。多数挥鞭伤患者，均可能出现颈部的软组织损伤，可针对损伤部位软组织采取内热针治疗。

(5)上斜方肌痛

上斜方肌痛常由于长期的不明显超负荷或没有被患者注意到的微小创伤导致，如穿着过紧的上衣、背包较沉重或背带细、长期习惯性耸肩姿势，另外，职业相关的如上臂重复性操作等，也会使上斜方肌长期处于超负荷状态，造成其慢性损伤。

03颈胸部（C6-T2)

1）患者体位

(1)坐位，头前屈支撑，双手环抱枕，暴露口、鼻，保持呼吸通畅。

(2)俯卧位，头部垫枕支撑，低头充分暴露头颈部，露出口、鼻，保持呼吸通畅。

2）目标软组织

目标软组织为中斜方肌、头夹肌、头半棘肌、颈半棘肌、多裂肌、回旋肌。

3）定位

C6-T1棘突左、右侧，每侧按椎板、横突顺序定两列进针点，每列3~4个，针距约1cm。

4）进针

于定位处直刺进针，抵达骨面。

5）注意事项

靠外侧进针时，如出现麻木、疼痛或放电样等感觉异常，应立即停止进针，调整进针方向，避免损伤脊神经根。

6）临床注解

一般各类型颈椎病，颈胸部是最常松解的部位或最先松解的部位。特别是病程较长患者，均需松解此部位，除颈椎病外，患以下疾病时,也可松解此部位软组织。

(1)头夹肌劳损

头颈部的活动范围较大，但其相邻的胸椎几乎不活动，这种相对运动，导致附着在第7颈椎处的头夹肌极易损伤。挑担子时，头夹肌处于紧张状态，第7颈椎的附着点处容易损伤，反复损伤，导致肌筋膜机化、增生形成瘢痕，造成第7颈椎处的圆形隆起,俗称“扁担疙瘩”，又称“扁担肩”。现代人们经常使用手机、电脑或伏案工作，这种长期姿势紧张，很容易导致头夹肌劳损，产生所谓的“富贵包”。检查可发现患者第7颈椎处明显隆起，颈部同侧主动转动受限，对侧被动转动受限，向前屈曲下颏不能触及胸部。

2)中斜方肌痛

一般为慢性发病，可因长期姿势不良，特别是手臂持续保持向前上方举起的动作等诱发，检查患者常见拢肩姿势，但颈部运动基本不受影响，在颈、肩胛间区、上背部可有压痛点。一般先松解颈胸段再松解肩胛骨内上角区。

(3)颈肌劳损

是一组表现为颈肩部及肩胛区的非神经根性疼痛综合征，通常伴随头痛，诱因为斜方肌及颈后肌群的外伤或不明显的负荷，患者主诉疼痛影响睡眠，检查患者棘突旁肌肉即斜方肌处于痉挛或紧张状态。排除其他引起患者症状的器质性病症，可针对受累软组织行内热针松解治疗。

(4)落枕

常因睡眠姿势不良或感受风寒后所致，一般急性发病，睡眠后一侧颈部出现疼痛、酸胀，可向上肢或背部放射，活动不利。活动时伤侧疼痛加重，严重者使头部歪向病侧，检查可见患侧常有颈肌痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌、菱形肌及肩胛提肌处有压痛，在肌肉紧张处可触及肿块或条索状改变。治疗应注意，除松解颈胸段外，C3、C4关节突关节和肩胛提肌的松解也非常重要。

04侧颈部（胸锁乳突肌）

1）患者体位

仰卧位，头向健侧偏转，充分暴露患侧胸锁乳突肌。

2）目标软组织

目标软组织为胸锁乳突肌。

3）定位

(1)乳突部位

以乳突下缘为界弧形定第一排针，以0.5~1cm为间距，向下定第二排进针点(据病情选择一排或两排)，每排2-3进针点。

(2)肌腹部

需一只手抓住患侧胸锁乳突肌，在其肌腹中部定两列4个进针点，针距约1cm。

(3)胸锁部

先确定胸锁关节上缘，在其上方约1cm处，胸锁乳突肌肌腹下端定1-2进针点，间距1cm。

4）进针

(1)乳突部位

由下而上斜刺进针，抵达乳突骨面。

(2)肌腹部

提起患侧胸锁乳突肌肌腹，斜刺进针埋入肌腹约1cm。

(3)胸锁部

提起患侧胸锁乳突肌肌腹，由上向下依定位点谨慎斜刺进针，抵达胸锁关节骨面。

5）注意事项

进针时一定要注意角度及深度，胸锁部应固定胸锁乳突肌，斜刺抵达胸锁关节骨面，避免刺入肺尖造成气胸。肌腹部应避免损伤血管。提起肌腹时力量需适度，避免造成时气管、血管、神经的刺激。

6）临床注解

(1)先天性肌性斜颈

这是婴幼儿较常见的一种畸形，患儿可有难产或臀位产史，表现为头向患侧偏斜，面朝向健侧，颜面不对称，颈可前倾，患侧面部发育差可使面部中轴线呈现弧形改变；超声检查示患侧胸锁乳突肌呈弥漫性梭形增粗或局限性增粗，内部呈均质低回声或不均质回声团块，与周围软组织分界较清晰。多数患儿1岁内可自行痊愈，对于不能自行痊愈的患儿，在青春期发育后，仍存在斜颈症状的，可针对患侧胸锁乳突肌行内热针治疗，超声引导下胸锁乳突肌的内热针治疗更有针对性，安全性更高。

(2)痉挛性斜颈

与肌性斜颈不同，痉挛性斜颈通常是中枢源性病变，尽管受累肌肉本身的病变少见，但长期的肌肉阵发性或阵挛性收缩，受累肌肉可出现肌肉过度肥大，并伴随纤维病变或永久性痉挛。最初发病通常是出现头部细微的不自主运动。在发病初期，肌张力障碍间歇性发作，随着病情进展，症状逐渐加重，肌张力障碍呈持续性，受累肌肉即出现持续、不易缓解的酸痛。患者主诉晨起时肌肉酸痛症状较轻，而日间逐渐加重。内热针松解受累的肌肉，可以降低肌肉张力，缓解酸痛及斜颈症状，同时应注意痉挛性斜颈为中枢性功能障碍,必要时应配合药物治疗或其他康复治疗。

(3)胸锁乳突肌痛

机械性超负荷如体育运动中颈部过度伸展、意外事故牵拉颈部，或长期不明显的姿势超负荷，如长时间扭头看电视、交谈、接听电话及侧卧看书等不良姿势，都可能最终导致胸锁乳突肌损伤。应注意胸锁乳突肌损伤导致的额头、面部、耳部疼痛，及肌肉负荷改变引起的姿势性眩晕，很难与多种头痛、前庭功能障碍引起的头晕、非典型性面神经痛等疾病的表现区分。所以在进行内热针治疗前，有必要进行全面的鉴别诊断，排除其他病症或损伤，确定为胸锁乳突肌引起的症状，方可行针对胸锁乳突肌痛的治疗。

05侧颈部（前、中斜角肌）

1）患者体位

侧卧位，头部支撑，头略转向对侧，充分暴露前、中斜角肌。

2）目标软组织

目标软组织为前、中斜角肌。

3）定位

先准确定位第二颈椎棘突，平行至外侧定位横突，在其下约1cm定位第三颈椎横突，以前方1cm处为前结节定点，以后方约1cm处定后结节，垂直向下顺次间距约1cm，分别定位C4、C5、C6横突前结节及后结节，共6个进针点。

4）进针

垂直进针抵达横突前、后结节。

5）注意事项

(1)避免太靠前刺入椎动脉；拔针后要充分加压止血。

(2)下方进针一般不要超过C6横突，避免刺入肺尖。

(3)膈神经在第5颈椎横突前结节中点外侧，颈交感干位于第5、6颈椎横突前结节内侧，针刺时要注意刺入的角度及深度，避免刺伤。

6）临床注解

(1)臂丛综合征

臂丛综合征是一组以神经性疼痛，放射至锁骨上区及上肢，并伴有上肢肌无力为特征的临床综合征，常见的原因是肌肉软组织紧张，对臂丛下干形成卡压，外力牵拉或撕脱，肿瘤侵犯臂丛(如Pancoast瘤)，炎症以及放射后神经丛综合征。其中肌肉软组织紧张对臂丛下干的卡压，以前、中斜角肌最为常见。临床表现为尺侧疼痛、刺痛、麻木和触物感痛。内热针松解前、中斜角肌后可以减轻上述症状。

(2)胸廓出口综合征

是指附着于第一肋和锁骨上的肌肉对臂丛和锁骨下动脉、静脉的压迫而出现神经、血管压迫症状，如手臂内侧感觉异常，有麻木疼痛、小鱼际萎缩等症状，或伴有交感神经功能紊乱的症状；手出汗增多，桡动脉搏动消失，以及出现其他血管损害的症状。有些患者的症状会因为肩带紧张性的丧失导致肩下垂加剧，斜角肌也可引发腕管综合征的症状和上臂的反射性水肿。

临床常用下面三种检查来鉴别卡压的部位。

①Adson试验

用于检查有无前斜角肌综合征，即锁骨下动脉是否因前斜角肌肥大或痉挛而受压迫，或因颈肋或第七颈椎横突与第一肋骨间的纤维索条使前斜角肌间隙相对变小而受压。

②挺胸试验。

用于检查有无肋锁综合征，即锁骨下动脉及臂丛是否在第一肋骨锁骨间隙受压。检查时患者取正立位，向前挺胸，两臂向后伸展，若桡动脉搏动减弱或消失，手臂有麻木或痛感，则为阳性，即有肋锁综合征。

③超外展试验。

用于检查有无超外展综合征，即喙突胸小肌综合征，锁骨下动脉是否为喙突及胸小肌压迫。该病需与假性胸廓出口综合征相鉴别，如胸大肌、背阔肌、大圆肌和肩胛下肌等四块肌肉损伤导致的类似症状，另外需鉴别的还有C5~C6神经根病变，C4、C5和C6关节功能障碍等。

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