ldquo钢筋混凝土技术rdquo

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近日，重医附二院神经外科来了一位特殊病人。该患者两个月前摔伤头部，近半月来左眼红肿持续加重成球状，一大块儿红色眼结膜组织肿胀外翻裸露，外观让人不寒而栗，同时伴有视物重影、视力下降、颅内轰鸣作响，左眼随心脏跳动感，昼夜难眠、痛苦不堪。

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神经外科马颖教授会诊后立即判断其可能为少见的外伤性颈动脉海绵窦瘘（TCCF）。随即安排脑血管造影，并最终确诊该疾病。

该患者血流经由海绵窦直接向眼上静脉及岩下窦引流，瘘口小、流量大，属于难治性混合型颈内动脉海绵窦瘘（图1/图2），在马颖教授的带领下，脑血管病团队为其实施了手术。

图1图2

团队首先尝试采用操作相对简单的“可解脱球囊栓塞方案”，但由于瘘口较小（图3），球囊导管反复尝试无法进入瘘口。于是再次实施了第二套方案“颈内动脉（球囊保护）+经静脉入路（弹簧圈+onyx胶联合封堵术）”（国际上惯称“钢筋混凝土技术”）。

图3

“钢筋混凝土技术”操作时需要十分谨慎，若注胶不足会导致瘘口封闭不全症状不缓解，而注胶不慎又会导致胶溢入颈内动脉，造成颈动脉堵塞致大面积脑梗塞的灾难性后果。

术中，马颖教授在微导管到位后（图4/5）先将海绵窦内小心填入数个大直径弹簧圈作为“钢筋骨架”，然后准确地将球囊置于瘘口处的颈内动脉内，缓慢充盈球囊将瘘口暂时与颈内动脉隔离，然后小心翼翼地向瘘口内注入onyx胶封堵，并仔细观察胶的反流和扩散情况。该方法每次球囊阻断颈内动脉的时间不能超过6分钟，否则将可能导致脑缺血。随着一句“计时开始”，手术室的气氛立即紧张起来，“1分钟、2分钟、3分钟……”手术间内每个人死死地盯着屏幕上的血管，生怕错过一丁点儿的细微变化。

图4

图5

最终，经过几个循环的封堵，瘘口被栓塞的严严实实（图6）。

当术后的造影图像显示在电脑屏幕的那一刻，所有人都露出了欣喜的笑容，瘘口消失，眼上静脉及岩下窦不显影（图7/8），手术获得成功！

图6

图7/8

当患者麻醉苏醒时，原本已肿胀得坚硬如石的眼皮，已经消肿变得柔软，颅内杂音立刻消失，术后4天患者已经可以自己将眼皮睁开，恢复迅速（图9）。

图9

1啥是颈内动脉海绵窦瘘？

它是各种原因造成的颈动脉或其分支和海绵窦之间的动静脉交通。正常情况下，海绵窦前接受眼上、下静脉(主要是眼上静脉)回流，上接受蝶顶窦、外侧裂静脉回流，向后下引流入岩上窦、岩下窦、基底静脉丛及汇入翼丛的硬膜静脉。汇入海绵窦内的静脉没有瓣膜，海绵窦内的血流方向亦不固定。

　　因此，当颈内动脉本身或其分支破裂，动脉血流入海绵窦，使窦内压力增高，逆流入眼上静脉，使眼上静脉逆向充盈，明显增粗、扩张，回流受限，进而引起眼眶内肿胀，眼肌肥厚，眶内组织水肿，导致搏动性突眼、结膜充血等一系列症状。

2临床表现

TCCF的原发部位虽然在颅内,但由于眼眶、颅静脉和颅神经的特殊关系,症状和体征几乎都表现在眼部

　　(1)搏动性突眼(文献95%以上)患侧眼球向前突出并有与脉搏相一致的眼球跳动数日内即非常显著,然后停止进展眼球突出是由于眶内组织充血水肿所致手触摸眼球可感到眼球的搏动及血液流过时的颤动感在眼球侧方较其前方更易触知,有时搏动可以看见。

　　(2)眼结膜充血与水肿患侧眼眶内、眼内眦、眼结膜、视网膜等部位的静脉怒张充血,水肿,溃疡,出血严重时下眼睑结膜翻出眼睑之外,眼睑闭合困难并发暴露性角膜炎眼症的轻重取决于眼静脉回流的程度有时眶部及额部静脉怒张,并有搏动如不及时治疗,一侧海绵窦瘘经海绵间静脉窦使对侧海绵窦扩张,引起双侧突眼眼底征象视乳头水肿,视网膜血管扩张,静脉尤甚,有时视网膜出血。

　　(3)震颤与颅内杂音几乎每例都有,杂音如机器轰鸣样连续不断,夜晚及安静时尤为明显,常使病人难以忍受、烦躁不安,严重影响休息和睡眠听诊检查时在患侧眼眶上缘、额部、外耳乳突部、颞部甚至整个头部可听到与心率一致增强的节律性杂音,压迫患侧颈总动脉,杂音减轻或消失,而压迫对侧颈总动脉则杂音不消失甚至更响所以治疗过程中可以杂音消失为标准。

　　(4)头痛多见于早期,疼痛位于眼眶部位,随着病程迁延头痛常会逐步减轻。

　　(5)眼球运动障碍眶内容物增加和第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经受损,患侧眼球运动障碍,甚至眼球固定并可伴有复视,以外展麻痹常见。

　　(6)视力障碍长时间的眼球缺血,眼内压力增高,视神经萎缩,角膜溃疡和球结膜炎症,这些都可以导致视力下降,如果眶内压力增高太快,则可以在1周内迅速失明。

　　(7)鼻衄出血量常较可观,可能与假性动脉瘤有关,甚至可引起出血性休克。

　　(8)脑出血或蛛网膜下腔出血当TCCF向皮层静脉引流时,皮层静脉淤血,可以造成局灶神经症状,皮层静脉高压还可以造成脑出血或蛛网膜下腔出血。

专家介绍

马颖

主任医师、教授、硕士生导师

重庆市脑血管疾病知名专家。从事临床、教学和科研工作34年。重庆市神经外科血管介入专业组副组长。

擅长：颅内动脉瘤、脑血管畸形等脑血管疾病的诊断及神经介入栓塞

门诊：星期一上午（江南）

陈维福

主任医师、教授

重庆市脑血管疾病知名专家，国际医疗援外专家。从事神经外科工作30年。

擅长：颅内动脉瘤、脑血管畸形的显微手术及介入手术，颅内肿瘤及椎管肿瘤显微手术，三叉神经痛的微创手术。

门诊：星期二上午（渝中）

蒋永祥

主治医师、医学博士

年毕业于重庆医科大学，年获神经外科博士学位。医院进修。年到医院进修。医院进修。

擅长：颅内动脉瘤、脑血管畸形等脑血管疾病的显微手术及神经介入手术，烟雾病及缺血性脑血管病的颅内外血管搭桥手术。

渝中院区中国重庆市渝中区临江路76号重庆医院外科大楼19-20楼神经外科-63693538-63693539-江南院区重庆市南岸区茶园B区江南新城天文大道号重庆医院江南分院外科住院部9楼-67502-67501

文案丨吉翔

编辑丨肖露萍

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