带状疱疹后神经痛的诊断与治疗

医院疼痛科副主任医师

神经痛为本病的重要特征，一部分患者疱疹消退后仍然存在被侵犯部位神经痛，可能持续数月、数年甚至数十年，称之为带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）。其发病率与年龄相关，即年龄越大越容易发生带状疱疹后神经痛，故老年人多发。

带状疱疹是由水痘－带状疱疹病毒感染引起的一种以沿神经分布的群集疱疹和神经痛为特征的病毒性皮肤病。神经痛为本病的重要特征，一部分患者疱疹消退后仍然存在被侵犯部位神经痛，可能持续数月、数年甚至数十年，称之为带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）。其发病率与年龄相关，即年龄越大越容易发生带状疱疹后神经痛，故老年人多发。流行病学资料显示小于40岁患者很少发生，60岁以上患者发生率约为50％，70岁以上患者发生率约为75％，大约10％～25％的后遗神经痛患者疼痛可持续超过一年[1]。由于此种神经痛严重影响患者的生活，治疗非常棘手，故如何进行有效的治疗，以改善患者的生活质量，一直是国内外研究的重要课题。

一、PHN的诊断

　　（一）PHN的定义

　文献资料中对于带状疱疹后神经痛的定义颇有争议。一种定义是急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月者，另一种定义是指急性期后持续疼痛超过3个月（即出疹开始4个月）者。Dworkin和Portenoy提出将带状疱疹性疼痛分为三个时期定义得到众多学者的认可，即急性期、亚急性期和慢性期。急性期：带状疱疹急性痛，定义为出疹最初30天内产生的疼痛；亚急性疼痛：急性期后持续疼痛未超过3个月者；慢性期（即PHN）：急性期后持续疼痛超过3个月（即出疹开始4个月）者。这一分期方法与国际慢性疼痛综合征疼痛分类协会对急、慢性疼痛的时间间隔划分趋于一致，也与将PHN定义为慢性疼痛综合征的观点相吻合[2,3]。国际指南建议在这一分期方法基础上再加上NRS≥3分[3]。

　　（二）PHN的病理生理改变

　　PHN患者自周围神经末梢至中枢神经系统都存在一系列病理生理改变。

外周改变：光学显微镜下，PHN患者病变阶段背根神经节可见炎症反应、细胞减少、胶原沉着及瘢痕形成。外周神经的炎性反应可以持续数周甚至数月，导致脱髓鞘、Wallerian’s退行性改变、甚至硬化。

2.中枢改变：PHN患者的脊髓背角亦有明显的退行性变化。影像学和尸体解剖研究显示，PHN患者脊髓背角萎缩，而这种现象究竟是脊髓炎性反应的直接结果，还是由于突触连接导致的退行性变尚不清楚。

　　（三）疼痛发生的可能机制

　　疱疹后神经痛的可能机制可以分为外周机制、中枢机制和免疫机制。

　　外周机制：1.损伤的外周传入纤维的异位放电。研究证实疱疹急性期病毒即损伤了初级传入感受器，受损神经完整性遭到破坏，导致其跨膜离子通道的组成、分布和功能特性发生变化，从而产生异常的电冲动，向脊髓行成自发性疼痛。2.神经元冲动信号的交互混传即“Cross-Talk”现象。损伤的神经元或神经纤维因脱髓鞘而绝缘作用减弱，神经元或纤维的兴奋常可扩散混传至临近神经元或纤维，形成反复发放冲动的环路，放电神经元的数目和放电频率被不断放大，从而引起痛觉超敏[5]。3.交感神经对损伤神经元的兴奋作用。

　　中枢机制：1.脊髓背角神经元的敏化。2.脊髓抑制性神经元的功能下降。3.背角神经元的“出芽”现象[5]。4.中枢敏化。外周的传入减少导致相应的中枢神经元电活动增加，这是一种适应机制，是对初级感觉神经元数量减少的一种功能代偿。一旦中枢敏化形成，即使是轻微的非伤害性刺激都可以通过Aδ及Aβ纤维信号传导兴奋低阈值机械感受（low-thresholdmechanoreceptive，LTM）神经元引起脊髓背角疼痛信号的产生。

　　免疫机制：研究显示PHN患者外周血CD3、CD4明显下降，CD8水平上升，CD3、CD4明显下降会引起严重的自身免疫功能紊乱，CD8水平的增加有强化免疫抑制的作用。因此提示PHN的发生与患者机体T淋巴细胞亚群功能的降低关系密切[6,7]。

　　（四）PHN的临床表现

　　急性期皮疹愈合后，病变区皮肤常呈现红色、暗红色或褐色。这些色泽消失后，常遗留灰白色的瘢痕。有时，可发生严重疼痛而无瘢痕遗留。瘢痕区一般至少表现为感觉减退，并常出现感觉消失，但是触摸刺激常引起明显的浅表组织痛（触诱发痛），伤害性刺激可引起疼痛增强（痛觉过敏），或者对触摸的敏感程度增加（感觉过敏）。瘢痕区的疼痛分为两种类型：一种是稳定的烧灼样痛或酸痛，另一种是阵发性电击样疼痛[8]。这两种类型的疼痛均可自发出现，而且常因与病变皮肤的刺激而加重，如极其轻微的衣物摩擦甚至风吹。对皮肤施加重压反而可以减轻患者的疼痛。有些患者描述有无法忍受的瘙痒感、蚁走感或麻木痛。除衣物接触刺激以外，这些症状还可因体力活动、温度变化和情绪改变而加重。往往长期慢性疼痛反复治疗效果又不理想，患者生活质量显著降低。

　　（五）PHN的诊断依据

　　PHN主要依靠病史和疼痛特点确立临床诊断。有明确的带状疱疹病史，疱疹愈合后皮损区域遗留有明显的慢性神经病理性疼痛，病程超过3个月，PHN的诊断即可以成立[2,3]。对于隐匿性带状疱疹后遗神经痛的诊断应非常慎重，需细致检查排除其他可能的疼痛病因。

二、PHN的治疗

　　（一）PHN的治疗目标

　　由于目前尚缺乏针对PHN的特效药物和特效治疗方法，因而任何治疗方法或综合治疗方案对PHN的疗效都有限，完全消除疼痛不切实际。故临床上PHN的治疗目标为：控制日间疼痛改善功能活动，缓解夜间疼痛改善睡眠[2]。

　　（二）PHN的药物治疗

　　带状疱疹后神经痛的治疗包括药物及非药物治疗。药物治疗方案已趋于成熟，年版欧洲神经科学联合学会协作组[9]指南推荐：

三环类抗抑郁药、抗癫痫药及外用利多卡因制剂为一线用药；

强阿片类镇痛药及曲马多为二线用药；

外用辣椒素和口服丙戊酸钠为三线药物。

联合用药方案推荐三环类抗抑郁药＋加巴喷丁，以及加巴喷丁＋阿片类药[9]。

　　（三）PHN的非药物治疗

　　非药物治疗虽然种类较多，但很多方法的疗效并没有得到普遍认可，国内外众多学者正在进行相关研究。

　　1.皮内阻滞

　　皮内阻滞是将极低浓度的消炎镇痛液（配方2％利多卡因5mL＋甲钴胺注射液1.0mg＋地塞米松癸酸酯2～4mg＋0.9％氯化钠注射液30～50mL，药量视治疗范围而定）注射于病变区皮内，形成相连的直径1.5cm左右的皮丘，阻滞游离感觉神经末梢而达到治疗作用。皮内阻滞可阻断感觉纤维的疼痛传导，打断疼痛的恶性循环，同时也阻断反射性交感神经系统亢进作用，促使局部血管扩张，改善血液循环，促进组织功能恢复。此种方法因简单易行、安全有效而在临床上应用较广，对于皮肤触诱发痛及痛觉过敏具有明显的治疗效果，尤其是在急性期和亚急性期效果尤著[13]。

　　2.神经阻滞

现将具体操作步骤简要介绍如下。

　　选择性脊神经阻滞：选择性脊神经阻滞（SelectiveSpinalNerveBlock，SNB）[17]是指在椎间孔外口即脊神经出椎间孔处选择性阻滞单根或多根脊神经，以达到定位诊断及治疗作用的神经阻滞方法。该方法适用于受累脊神经的定位诊断以及病变累及背根神经节或／和椎间孔外口处脊神经的靶向治疗。具体操作方法为患者取俯卧位或健侧卧位，C臂X线机透视下定位怀疑受累神经出椎间孔处，即正位显像椎体外下角外侧为目标点；进针点选择目标点外侧3～4cm处。自定点垂直进针至皮下，调整进针方向，向内侧深在的椎间孔外口目标点穿刺。直至正位显示针尖位于椎板外切迹处，侧位显示针尖位于椎间孔上份，前后居中，表明针尖正确到位。固定针头，拔出针芯，注射碘海醇1mL，可见造影剂沿出孔神经鞘呈带状分布，如图1-3所示。以0.9％氯化钠注射液2mL冲开造影剂后，再注射2％利多卡因1mL，观察10分钟，若原有疼痛消失，原有疼痛部位感觉减退，则证实所阻滞神经为病变受累神经。PHN患者每点再注射消炎镇痛液2mL（配方：2％利多卡因3mL＋甲钴胺注射液1mg＋地塞米松癸酸酯4mg＋0.9％氯化钠注射液4mL共计10mL）。重复治疗需间隔1周。应用该方法有效但疗效不能巩固的患者可考虑行背根神经节脉冲射频调节术。

3.背根神经节脉冲射频调节术

　　背根神经节脉冲射频调节术是指应用高强脉冲射频电场，对病变背根神经节进行功能调节的一种治疗方法[18,19]。适用于病变累及背根神经节所致相应感觉神经分布区疼痛麻木、及相应运动神经支配区肌力减弱的治疗。穿刺方法基本同选择性脊神经阻滞，不同之处在于穿刺针为带绝缘层的射频针，且穿刺到位时C臂X线透视正位显像针尖位置略向内，即更靠近病变背根神经节处（如图4所示）。到位后接射频电极及Bayless射频仪，在手动脉冲调节模式下设定参数如下：时间sec、场强V、脉宽10～20ms、频率1～3Hz，控制温度在50℃以下。治疗过程中患者可有神经支配区的肌肉跳动感。该方法的优势在于不破坏神经功能，安全性高，可重复治疗。我科采用该方法行半月神经节、星状神经节、蝶腭神经节及奇神经节调节治疗，亦取得了一定的治疗效果。该方法重复治疗应间隔3天以上。3次治疗效果不理想者可考虑射频热凝毁损。

4.射频热凝毁损

　　对难治的PHN采用射频调节治疗效果不佳或疗效不能维持时，可考虑行射频热凝毁损[20]。肋间神经、三叉神经分支及半月神经节、枕神经、蝶腭神经节、奇神经节可直接行射频热凝毁损。但我们体会到带状疱疹后三叉神经痛患者行半月神经节射频热凝毁损的效果不及原发性三叉神经痛。

　　5.神经电刺激治疗

　　这种方法的原理是通过电信号刺激产生疼痛的目标神经，以产生的麻木感覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。主要分为经皮神经电刺激（TranscutaneousElectricalNerveStimulation，TENS）、外周神经刺激（PeripheralNerveStimulation，PNS）、深部脑刺激（DeepBrainStimulation，DBS）、脊髓电刺激（SpinalCordStimulation，SCS）和运动皮层刺激（MotorCortexStimulation，MCS）[21,22]五种。有研究报道SCS可使60％～80％的患者疼痛缓解超过2年[23]。TENS治疗方法优势为无创安全，可重复，费用低廉。但后四种方法因都属有植入物的手术操作，费用昂贵，有一些不良反应，如可发生感染、硬膜外或硬膜下血肿等术后并发症，因此其临床应用受到了明显的限制。

　　6.物理疗法

　　物理疗法在临床中也应用广泛，包括红外偏振光、红光、激光、半导体激光、超短波及微波等。此类治疗方法具有降低神经兴奋性，降低肌张力，解除肌肉痉挛；促进镇痛物质的生成和致痛物质的代谢；扩张血管，改善局部微循环，促进损伤愈合；调节自主神经系统，促进淋巴循环，稳定机体内环境[24]。其优点为适应范围广，无创伤，无痛苦，费用低。缺点为疗效维持时间较短。故一般不单独应用，而与其他方法联合应用。

　　7.心理治疗

　　具体方法有安慰剂疗法、行为疗法、生物反馈疗法、分散注意力疗法等。尤其对于任何治疗手段都不能缓解疼痛的顽固性病例，心理治疗是一项重要的手段并应长期坚持。

　　8.免疫疗法

　　PHN可能发生机制中的免疫因素为临床提供了另一种可能的治疗选择。有研究发现，PHN患者血浆中多种细胞因子含量与健康人迥异，目前研究较多的有IL-2及IL-6，有推测改变这些细胞因子的浓度有可能减轻疼痛或者预防PHN的发生[5]。T细胞亚群的改变与PHN的关系已得到公认，应用胸腺肽调节免疫有望达到镇痛目的[25]。水痘－带状疱疹疫苗可预防PHN发生[26]，但对已形成的PHN是否有镇痛作用还不清楚。

三、结语

　　带状疱疹后神经痛的发生机制依然不明确，目前有学者提出，人体的某些基因特点可能是PHN的易感因素，人体某些基因的差异可能导致有些个体容易发生PHN，而另一部分基因可能导致不易感，所有详细机制还有待进一步研究。目前的治疗手段均在可能的发生机制上寻找答案。在药物治疗方面国际上有了指南和共识，但每种药物均有不可避免的副作用，尤其对于合并症较多的老年患者，完全依靠药物治疗是个难题，这就促进了各种非药物治疗的发展。目前各种局部麻醉技术仍是非药物治疗的主流，但其疗效不稳定，未得到国际公认。安全性更高、对人体损伤更小的治疗手段正在不断推出，但其有效性仍需要进一步的临床研究以证实。