带状疱疹后神经痛专家共识解读

一、带状疱疹后神经痛概述

带状疱疹后神经痛（PHN）的定义目前国际上尚未达成共识，国外最常用PHN指的是带状疱疹出现后至少持续3个月的疼痛[1]，《带状疱疹后神经痛中国专家诊疗共识》中PHN定义为皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛[2]。

PHN发病率占带状疱疹患者的9%~34%，我国约有万PHN患者[2]。PHN多见于高龄、免疫功能低下患者，疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，常见于单侧胸部、三叉神经（主要是眼支）或颈部[2]。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。一种疼痛为主，或多样疼痛并存[2]。30%~50%的患者疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长[2]。明显扰乱患者的睡眠、情绪，影响工作和日常生活，严重可导致精神障碍和抑郁[2]。

PHN的发生人群一般都是年龄比较大的老年人，被误诊或没有及时治疗的患者或特殊部位的带状疱疹患者如头面部的带状疱疹患者、有多种慢性病患者，细胞免疫缺陷的患者等[4]。

二、带状疱疹的病因和发展过程

带状疱疹，俗称“生蛇”、“蛇丹”、“缠腰火龙”、或“蜘蛛疮”、“蛇盘疮”[5]，是由长期潜伏在脊髓后根神经节或颅神经节内的水痘-带状疱疹病毒（varicella?zostervirus，VZV）经再激活引起的病毒感染性皮肤病[3]。该病毒有嗜神经性，常沿一侧感觉神经轴突转移到皮肤，引起带状疱疹[3]。带状疱疹是皮肤科常见病，表现为在红斑基础上出现成群的丘疹和水疱，损害常沿一侧周围神经分布，呈带状分布，一般不超过正中线[3]。除皮肤损害外，可伴有低热、患部附近淋巴结肿大，同时常伴有神经病理性疼痛或感觉异常[3,6]。一般年龄越大，症状越重，急性疼痛越重，PHN的发生风险越高[7]。

带状疱疹的好发部位为肋间神经（占53%）、颈神经（20%）、三叉神经（15%）及腰骶部神经（11%）[3]，带状疱疹病程一般2~3周，老年人为3~4周。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着[3]。神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现[3]。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈[3]。

三、带状疱疹的治疗方法和目标

带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻PHN等并发症[3]。

抗病毒药物：是带状疱疹临床治疗的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏[3]。应在发疹后24~72h内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果[3]。目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠[3]。

带状疱疹期的镇痛治疗：对于轻中度疼痛，可口服对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药或曲马多；中重度疼痛使用阿片类药物，如吗啡或羟考酮，或治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林等[3]。带状疱疹期间重度急性疼痛是发生PHN的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生[3]。研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7d内使用能显著降低PHN发生率[3]

研究显示，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量[3]。也可以适当配合糖皮质激素和中医药治疗或物理治疗[3]。

四、带状疱疹后神经痛发生的原因和对患者及家庭造成的影响

即使通过积极的治疗，仍有相当一部分患者会遗留带状疱疹后神经痛（PHN）[3]。很多是因为前驱期无典型皮损，仅有疼痛时诊断较困难[3]。容易误诊。发生在胸部的带状疱疹疼痛容易误诊为心绞痛、肋间神经痛；发生在腹部的带状疱疹疼痛容易误诊为胆结石、胆囊炎、阑尾炎。可多系统累及[3]。患者由于医院各检查科室的排除检查往往加重病情，患者易错过抗病毒药物治疗带状疱疹的最佳时期（72小时），增加PHN的发生率[4,8]。更有一些各种原因延误就诊和治疗的。

曾经有一位67岁的累及三叉神经眼支的带状疱疹男性患者，虽说经过了积极正规的治疗，仍遗留了PHN，已经一年多了，右侧头顶经常阵发性疼痛，右眼感觉有异物、干涩。需要一直滴眼药水和吃止痛药。给患者和家庭带来了极大的痛苦。

还有一位53岁累及三叉神经下颌支的女性患者，虽经过了积极正规治疗，5个多月了，曾有持续一个多月的左侧下面部的面瘫，现在虽说面瘫治好了，仍经常沿左侧耳下至下颌处出现阵发性疼痛、麻木感，可见，后神经痛严重影响了患者的工作和身心健康，导致生活质量下降，家庭生活产生影响。

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