伤寒医案讨论会一

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导读

本次『青竹°伤寒背诵训练营』通过医案讨论了麻黄汤、桂枝汤、麻黄桂枝各半汤、大青龙汤的应用，下面我们来一起学习一下，通过结合实践，进一步加深对条文的理解和记忆。

医案一

刘某某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒邪气，当晚即发高烧，体温达39.8℃，恶寒甚重，虽覆两床棉被仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力。辨证要点：1、感受风寒邪气，恶寒甚重。2、周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫。3、脉浮紧有力。条文：太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。此为典型的太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗，解表散寒。方剂：麻黄汤麻黄9g桂枝6g杏仁12g甘草3g1剂，服药后，温覆衣被，须臾，通身汗出而解。

医案二

患者刘某某,男,47岁。病人主诉全身怕冷,背部恶寒尤甚,已病3年余。患病后从不觉夏暑之热,曾接受中西药多方治疗而罔效。病人口诉说每当出汗后其病痛减轻,汗止后不到半个小时左右病状复原,但要想出点汗很困难。查其舌苔薄,脉弦,无其他任何不适。

一诊：投以麻黄汤净麻黄10g桂枝10g杏仁10g炙甘草6g3剂,水煎服,每日1剂,每剂煎2次,每次取药汁ml左右,2次药汁混合后再分2次温服,间隔1小时左右。二诊：病人主诉服药后没有出汗,病情毫无改善。太阳伤寒证,其服药后不出汗的原因是表寒闭郁已3年之久,寒凝而皮毛腠理不开,非峻汗不解,乃继投麻黄汤,麻黄增至12g,加用葛根10g。3剂,煎服法同前。三诊：时病人告知服药后微微汗出1小时左右,自觉恶寒背冷之情已十愈近半。效不更方,继投二诊方3剂。四诊时患者告知服药后汗出畅快,病症全部消失,但出现稍有活动则汗出现象。查舌按脉,诊为外寒虽解,却有表气不固而动则汗出之情,改投玉屏风散善后调理而愈。辨证要点：1、全身怕冷,背部恶寒尤甚。2、3年余从不觉夏暑之热。3、汗后其病痛减轻,想出点汗很困难，舌苔薄，脉弦。条文：太阳病，头痛发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄汤临床应用广泛，根据病症化裁加减可以治疗多种疾病。加茯苓、半夏治疗冠心病;加薏苡仁、白芍、秦艽、半夏、制川乌治疗肩凝症;加当归、黄芪、吴茱萸、干姜治疗痛经;加蝉蜕、僵蚕、柿蒂、生姜治疗风寒侵袭,肺气郁闭之呃逆;加柿蒂治疗顽固性呃逆;加附子细辛治疗手足如冰;加当归、全蝎、白附子和僵蚕治疗面神经麻痹;加泽兰、牛膝、独活、熟地黄、川芎治疗脉管炎;加花椒、细辛、附子、乌药治疗阳痿;合少腹逐瘀汤治疗继发性闭经;合苍附导痰汤治疗多寐症;加防风菖蒲、细辛等治疗突发性耳聋;合小柴胡汤治疗三叉神经痛;合白虎汤治疗鼻窦炎;合补阳还五汤治疗中风偏瘫;治疗因蛛网膜出血并发暴盲,合用通窍活血汤冲服水蛭粉调理有效。另外,本方亦用于小儿遗尿症。

医案三

夏季大汗出时用冷水冲浴，此后再未出汗，在盛夏或剧烈运动后仍无汗出，伴心中烦躁，头昏身热，汗孔突起，西医诊为“汗腺闭塞症”，服中西药物未效。近日因天气炎热，诸症加重。诊见舌质红，苔薄黄，脉浮紧。

辨证要点：1、夏季汗出冷水冲浴，再未出汗，脉浮紧。2、心中烦躁，头昏身热，舌质红，苔薄黄。条文：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。方剂:大青龙汤加减麻黄、杏仁、桂枝、生姜各15g生石膏30g（先煎30分钟）党参20g甘草10g大枣4枚水煎20分钟后取汁分2次服。若一服汗出，不必尽剂，避风寒。服药1次，未汗，但感身热灼手，烦躁益甚。过了3小时又服余药，服后20分钟开始汗出，逐渐增多，全身皆汗，自觉异常舒适，惟乏力。改用桂枝汤加味2剂，汗出较多。停药观察，随访月余，汗出正常，病告痊愈。本案是因汗出之际，突受寒，使腠理骤闭，热郁玄府，不得宣泄，以致外寒内热，烦躁不安，汗孔闭塞而无汗。大青龙汤能发汗解表，兼清里热，故25年的顽疾，能药到病除。

医案四

某女，52岁。患者1年半前因外出旅游食辛辣之品，当日即起红色风团，瘙痒剧烈，经外院治疗病情减轻，至全身偶起少量风团，便终止治疗。最近2天病情加重。现全身散发性红色风团，遇热加重伴有瘙痒，纳眠可，二便调。舌质红，苔薄黄，脉浮数。辨证要点：1、1年半前因外出旅游食辛辣之品，起红色风团，瘙痒剧烈。2、全身散发性红色风团，遇热加重伴有瘙痒。条文：太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。诊断为慢性荨麻疹。方剂：麻黄桂枝各半汤加减麻黄9g桂枝9g炒杏仁15g白芍9g赤芍18g生石膏30g白鲜皮30g地肤子30g蝉蜕9g苍耳子15g牛蒡子9g甘草6g生姜3片大枣5枚服药7剂症状明显减轻,偶起个别风团,上方加黄芪30g。继服7剂治愈,随访1个月无复发。病人患慢性荨麻疹,该病属中医隐疹范畴,多由禀赋不足,卫外不固,感受风寒湿热之邪,邪郁腠理,营卫失和而发病。桂枝麻黄各半汤具调和营卫、散寒除风之功,与患者风寒郁表之隐疹合拍。但虑其表郁身痒明显,同时兼有热象,故以原方加清热祛风止痒之品。

医案五

邢某，女，56岁，工人。病史:低度发热已1年余，每天上午和下午自测体温37.5～38℃，至夜半自汗出而热解，平时也易出汗，疲乏，医院作过多种检查（包括骨髓检查），未能明确诊断，认为是“不明原因发热”，建议请中医治疗。在北京服过一段时间的中药，有的中医认为是“气虚发热”用补中益气汤加味，有的认为是阴虚生内热用知柏地黄丸加地骨皮之类（患者久病知医，已能准确说出这些中医术语和方名），均未获得效果。其间因治疗信心减退，1个多月停药不治，期望能自然缓解，但仍低热不解，不过病情并未加重。此次因其女儿接来成都休闲，经其邻居介绍而来求治。刻诊:自诉低热如故，常自汗出，汗后有微恶风之感，一身乏力、软疲，不想做事，动则易出汗，自觉手足背发热不适，而手足心不发热，饮食不香，但作为完成任务而进食也能消化，口干不思饮眠食尚可。陈述各种检查均正常，唯有血红蛋白90×10°/L，白细胞3.5×1/L.唇甲色淡，舌质淡苔白润，脉浮细缓。辨证要点：1、低热1年余，汗出而解。2、平时易汗出微恶风之感，一身乏力、软疲。3、血红蛋白90×10°/L，白细胞3.5×1/L.唇甲色淡，舌质淡苔白润，脉浮细缓。条文：太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。方剂：血虚气弱，营卫不和，桂枝汤合当归补血汤加味。一诊：桂枝、白芍、青蒿、地骨皮各20g生姜、红枣、生地黄、川芎、当归、牡丹皮各15g鳖甲、黄芪、谷茅各30g炙甘草10g浓煎，每日1剂，服4剂。二诊：上方服2剂后，诸症缓解，热退身凉，汗出减少，服完4剂，精神爽快，一身困乏减轻，饮食知味。患者唯恐反复，又以原方自配3剂服毕。察其神色好转，面唇淡白，舌淡苔白有津，脉细弱。营卫不和而血虚尚未纠正。四物汤、当归补血汤加味。黄芪40g，当归、川芎、白芍、生地黄、枸杞子、阿胶（烊化）红枣各15g，党参、谷芽各30g.每日1剂，医院检查血红蛋白1次。以血红蛋白正常为准，再服药半个月以巩固疗效。1个月后，特来告知，服药半月自觉精神倍增，体力甚佳，且面色红润，查血红蛋白恢复正常，又嘱再服药半个月以巩固疗效。本案是因血虚气弱导致营卫不和的证候。其血虚主要表现为营阴亏虚而不能内守，气弱主要表现为卫气虚弱而不能卫外为固，以致营卫不和而有低热、自汗、微恶风、脉浮缓等诸脉症发生。可见，此种营卫不和实际上是内在的血虚气弱的外在表现而已。不是风邪外感所致，但又时时可能外感风邪。正因为如此故其低热久久不解法当标本同治，治标即调和营卫，用桂枝汤；治本应补养气血，用四物汤加黄芪，并加青蒿、鳖甲等升散血分伏热。此类血虚发热，以长期低热为其特征，这也通常是患者求诊的主诉症状临床医生则多以“不明原因发热”作为诊断。此种低热不解，因于阴血耗伤，却也消烁元气，故一般多伴气虚脉症，其症状主要为:体温37.5～38.2℃自汗乏力，舌质淡苔白滑或白干，脉细弱。理化检查除常见红细胞或血红蛋白低于正常，有的还有白细胞略低外，其他无异常。既然为气血亏虚所致发热，理当“甘温除热”，如血虚比较显著，东垣当归补血汤不失为良好选择；气虚比较显著者，自当以补中益气汤合四物汤加青蒿、鳖甲；若气血亏虚皆著者，则宜选用八珍之属养血益气为要。但却合桂枝汤为治疗之先，所当为何？其理在于，此类患者，多有自汗、脉缓或恶风怕冷之症，虽主要病机为气血亏虚，虚热伏于阴分，但营卫不和之象也甚为显著，若治疗不解调和营卫，则不全面；且虚热伏于阴分，用辛升则易散解，用寒凉则易冰伏邪陷，遂多用桂枝汤合当归补血汤（或四物汤）亦可，常加青蒿、鳖甲每更能切中病机，自易获效。

医案六

黄某，女，47岁。病史自诉成天鼻涕长流不断，鼻痒、鼻塞、鼻鸣，喷嚏时作，西医诊断为“过敏性鼻炎”，近日加重，伴以全身不适，左眼眶频频跳动，心烦，苔白润，脉浮缓。条文：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。辨证要点：1、鼻涕长流不断（与汗出相类似）。2、鼻鸣干呕，脉浮缓。风邪外感、营卫失和之证，以祛风和营法治之。用桂枝汤调和营卫，但其祛风之力不足，故加蝉蜕、僵蚕、防风、辛夷之类。方剂：桂枝汤加减桂枝15g白芍20g炙甘草8g生姜15g红枣10g防风15g蝉蜕20g僵蚕15g辛夷10g每日1剂，服2剂，每剂煎2次，每次煎20分钟，2次煎液混合，分3次服。患者服2剂上述诸症迅速缓解，感到效果甚佳。“太阳中风表虚”六字，强调三层意思:一者，桂枝汤证属于太阳病，即病位在表，为外感风寒之邪。二者，“中风”二字很明显的告诉后人，此虽外感风与寒两邪，但所感风邪重于寒邪，意为“中风”，而由于风性开泄，寒主收引，风重于寒自然开泄大于收引，自会导致毛窍肌肤疏散不密，而以恶风、汗出，脉浮缓，或伴随瘙痒（如鼻痒、身痒）为特点。三者，正由于桂枝汤证腠理疏松开泄，汗出津泄，故相对麻黄汤证的腠理闭实而言，自然属于表虚”，所以此处表虚并不是指表卫气虚，更不是指虚证，而是强调风邪外袭为主，导致汗出而腠理疏松空虚的意思，是指相对麻黄汤证而言腠理的密疏程度、开闭状态，桂枝汤汗出后腠理开张不闭，相对麻黄汤腠理密实不开，当然属空虚了。由此可见桂枝汤针对的是表证、实证，自然当需以解表发汗为要，使邪从表散，但因为以风邪为主，治疗即当祛风为主，佐以散寒，所以取擅长祛风解肌的桂枝为主药，而去麻黄不用（因为麻黄散寒为主，且散寒力强），再配白芍养血和营，这与后世所谓“治风先治血，血行风自灭”异曲同工，也是为了强化祛风的力量。由于寒邪不重，杀鸡自不用牛刀，所以仅用散寒解表之生姜即可解决桂枝汤证所兼之寒。因此，桂枝汤的病机准确应该描述为外感风寒，风重于寒。其体现的治法当是以祛风为要，散寒为辅的。而所谓过敏性鼻炎，以鼻痒、喷嚏、清涕，容易鼻敏感（如见风或遇粉尘等刺激则喷嚏、清涕加重）等为主要临床表现。有痒就有风,风胜则痒。桂枝汤是祛风散邪的基础方,长于祛风,自当能有效治疗过敏性鼻炎,尤其见舌淡苔薄白,脉不数或缓者更为适合,常加辛夷花、苍耳子等开通鼻窍之品,再配僵蚕、蝉蜕、防风等祛风之属,总能迅速缓解症状。此外,桂枝汤用治其他的一些过敏性、瘙痒性疾病,只要病机以感受外风为主,症以瘙痒(多呈现游走性的特点),恶风或见风加重,或有汗,脉浮缓,皆可投此方加上述祛风之品,每可获效。

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