病例讨论鞘内单次或连续注射治疗神经损
2016-12-29 来源：本站原创 浏览次数：次病例简介
女性，54岁。主诉术后双下肢麻木无力、疼痛及大小便障碍十天。患者于十天前因子宫肿瘤在外院腰硬联合麻醉下行子宫全切术，椎管内穿刺时曾出现左下肢一过性电击样异感，术后双下肢持续性麻木无力，以左侧较重，肢体抬高困难。术后第三天下床活动时自觉腿软无力，行走困难，可步行约四五米，术后第四天使用热水袋保暖致双小腿后侧烫伤而未感知痛温觉。术后第九天腿软不能站立，需家人搀扶方可行走约十余米。下地活动时伴有疼痛，为紧缩样酸痛，行走两三分钟后减轻，卧床休息并注意保暖可消失，最高VAS评分：6分。术后第三天拔除尿管后患者感小腹憋胀感，不能自主排尿，曾出现尿失禁一次，导尿并持续留置尿管。否认循环、呼吸、消化、内分泌、运动、神经系统疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。10天前行子宫切除术。
入院后查体：一般情况可，心、肺、腹部未见异常，四肢无畸形。专科检查：腹部正中见一长约10cm纵切口，缝线已拆除，局部无红肿。T8平面以下触觉迟钝，双侧大腿部触觉较膝关节以下部位明显减退，右小腿前部、足部触觉较左侧明显减退，T10平面以下痛觉迟钝，左大腿部痛觉明显减退，右侧小腿前部痛觉消失；左下肢肌力3级，离床抬高约10cm,右下肢肌力弱4级，离床抬高约15cm;双侧膝腱反射消失，跟腱反射减退，肛门反射减退，病理征未引出。左下腿后侧Ⅰ度烧伤和浅Ⅱ度烧伤各二处，Ⅰ度烧伤区皮肤淡褐色，表皮皱缩，Ⅱ度烧伤区一处为直径约1.5cm水疱，一处为4cm×5cm,疱皮已脱落，局部干燥。右小腿后侧Ⅰ度烧伤一处，局部可见色泽改变。
辅助检查：腰椎MRI示腰椎退行性改变，腰椎间盘突出、椎管狭窄、脊髓栓系。
诊断：脊髓损伤后神经痛、脊髓栓系综合征。
治疗经过：1药物治疗-糖皮质激素、神经营养药、脱水、扩血管入院后静脉给予神经妥乐平10.8U+0.9%NSml静脉滴注，每日一次，共14日；甲基强的松龙mg静脉滴注，每日一次，共七日。应用甘露醇脱水，结合前列地尔扩血管。应用三日后双下肢肌力较前改善，疼痛有所减轻，仍有双下肢疼痛，双下肢麻木无力，以左下肢较重，可行走约十余米。入院第三日查体T10平面以下浅感觉减退，右膝关节以下痛觉消失，左股二头肌力3级，股四头肌、胫前肌、腓肠肌、拇背伸肌力4级，右股四头肌、股二头肌力4级，右胫前肌、腓肠肌拇背伸肌力4级强，双侧膝腱反射无，跟腱反射减退，肛门反射减退，左巴氏征弱阳性。针对患者下肢的麻木感，选择鼠神经生长因子肌肉注射，30μg,一日一次，连用10天。10天后麻木感基本消失。
2CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射于入院第三日和第九日分别行CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射。
平车入CT室，静脉输液。常规监测：ECG、BP、HR、SpO2,生命体征平稳，按要求做好放射防护。取右侧卧位，常规消毒铺单，1%利多卡因局部麻醉，经L5-S1间隙行蛛网膜下腔穿刺顺利，见脑脊液色泽清亮，压力不高，欧乃派克1ml+0.9%氯化钠1ml蛛网膜下腔造影示脊髓栓系，五分钟后给予甲强龙20mg+利多卡因4mg+0.9%氯化钠稀释到1ml缓慢注射至蛛网膜下腔。术后去枕平卧6小时。
第一次CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射术后第三日能自行排尿。下肢发凉怕冷，自觉有风吹感和蚁走感，下床适度活动煅炼，仍感下肢麻木无力，活动时略感肢体酸痛，VAS:2分。T10以下平面触觉迟钝，T12以下痛觉迟钝，右膝关节以下部位无痛觉，腰椎叩击轻痛，左髂腰肌力4级，股四头肌力4级强，股二头肌力4级弱，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力4级弱，右髂腰肌力4级弱，股四头肌力5级，股二头肌力4级，胫前肌、腓肠肌力4级强，拇背伸肌力5级，双下肢肌张力接近正常，双膝腱反射已经恢复但仍减退，双跟腱反射亢进，左巴征阳性，右巴氏未引出。
第二次CT引导下蛛网膜下腔甲基强的松龙注射术后第二日患者已无明显疼痛，VAS:2分，麻木感较前好转，仍诉双下肢无力。T10平面以下触觉基本恢复正常，双膝周及右小腿前方及内外侧针刺痛觉丧失。左髂腰肌力4级，股四头肌力4级强，股二头肌力4级强，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力4级强，右髂腰肌力4级，股四头肌力5级，股二头肌力4级，胫前肌、腓肠肌力4级强，拇背伸肌力5级，双下肢肌张力正常，双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（+），病理征未引出。经过二次鞘内甲强龙注射，患者病情明显好转，触觉和大小便基本恢复，肌力较前明显恢复。患者仍有无力感和麻木感，需要更长时间的恢复，加强股四头肌肌力训练。
3结合经皮电刺激、超激光局部照射等理疗手段综合治疗后，T10平面以下触觉基本恢复正常，双膝周及右小腿前方及内外侧针刺痛觉恢复。左髂腰肌力5级，股四头肌力4级强，股二头肌力4级强，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力5级，右髂腰肌力5级，股四头肌力4级强，股二头肌力5级，胫前肌、腓肠肌力5级，拇背伸肌力5级，双下肢肌张力正常，双侧膝腱反射（+），双侧跟腱反射（++），病理征未引出。
主要讨论内容：1.本例至脊髓损伤的原因？如何避免？如何发现？及发现后如何早期处理？
2.脊髓损伤应与哪些疾病鉴别诊断？
3.脊髓损伤的治疗选择？鞘内注射的适应症及药物选择？
4.其它内容不限。
部分精彩讨论摘录中国麻醉~超声讨论群武百山:欢迎大家讨论
阿杜China麻醉平台:MRI脊髓有穿刺孔？
阿杜China麻醉平台:十天后才交给疼痛科治疗？
宁静致远:我想请问，这种脊髓损伤的原因主要是穿刺针穿刺不当的物理损伤所致，还是在先有穿刺诱因后我们的麻醉药对脊髓所造成的化学损伤？
萍水相逢:我也有同上的疑问
阿杜China麻醉平台:发现后，即刻治疗，越早越好！硬外腔激素！
萍水相逢:按理腰硬联合穿刺点在L1一2以下，即使打穿也不该伤着脊髓
江天:病历所示脊髓栓系可以分析原因么？
江天:原发还是损伤引起？
萍水相逢:能详细说一下脊髓栓系吗？
窦智:稍等，我放出患者的核磁片
阿杜China麻醉平台:
切个子宫，插管全麻，腹腔镜下。
江天:横断位诊断栓系？有矢状位么？
窦智:这是蛛网膜下腔注射时术中造影的片子
简单:
1.脊髓栓系在MR检查中并不少见，而腰硬联合麻醉数量的增加，无形之中，也增加了麻醉前未知低位脊髓的穿刺损伤风险。
2神经根损伤的症状和脊髓损伤的症状完全不一样，后者剧痛，不能忍受。
3麻醉原因的损伤，穿刺伤最轻微，更重要的是压力伤和化学伤，尤其是后者。
4脊髓损伤的治疗，跟武老师学习了，鞘内应用激素，效果太好了！学习。
宁静致远:学习了
窦智:抱歉，这次病例准备的不够充分，MRI显示圆锥位置是在L5
江天:理解了，是栓系后损伤
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:这个病人还是很低的，平时有症状么？
窦智-医院疼痛科宁静致远:圆锥位置好低.
阿杜China麻醉平台:预防：合理定位，严格无菌，必须铺巾，冲洗手套，过滤抽药，带水穿刺，破硬脊膜，輕弹腰穿针，无异常，再突破。手不触碰导管前十公分。尽可能选择加强型硬外导管。
阿杜China麻醉平台:CT定位下腰穿，就为给甲强龙？没想明白
骁勇:鞘内注射治疗，用激素。麻醉科这类病人的处理确实要向疼痛科学习!
窦智:该患者有脊髓栓系的典型症状，有腰骶部色素沉着及毛发生长
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:被牵张的脊髓由于本身存在损害，其反应性是否下降了？导致穿刺时无法发现电击、剧痛等表现？
邓祥玺:个人曾经遇到过一列病人，在术前发现了她腰骶部有明显的一簇毛发，最后放弃了椎管内麻醉。
骁勇:阿杜China麻醉平台?不cT定位再损伤脊髓怎么办?紫藤变UFOlily李丽:隐性脊柱裂，穿刺本来就有风险，大多数患者还是没事的！
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:无症状的栓系本质上属于漏诊，但是，做到临床筛查很难实现
阿杜China麻醉平台:骁勇善颤?变异？至于到腰5-骶1？阿杜China麻醉平台:请教：栓系，谁更有经验？讲解一下
江天:有的，刚查了文献武百山教授:
阿杜China麻醉平台?杜主任，是的，可以脊髓圆锥下降到很低窦智:江医院疼痛科轴位片可以看到马尾张力明显增高骁勇:不过此病例在外院处理过程中，也延误了几天。可能没想到脊髄贯穿伤的严重性。
紫藤变UFOlily李丽:脊髓位于脊椎管中，人在生长发育过程中，脊椎管的生长速度大于脊髓，因此脊髓下端相对于椎管下端逐渐升高。脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于于椎管的末端不能正常上升，使其位置低于正常。它是多种先天性发育异常导致神经症状的主要病理机制之一，由此而导致的一系列临床表现即称为脊髓栓系综合征，又称脊髓拴系综合征。
杨:该例病人是因为脊髓位置低，穿刺损伤脊髓了吗？平常腰麻很少打腰5骶1，一般选腰23或腰34，术前也基本不查腰椎核磁，成人脊髓下降到腰2以下的概率有多少呢？
武百山教授:阿杜China麻醉平台?CT定位，蛛网膜下腔造影，确定脊髓下端，阿杜China麻醉平台:我们的教科书要修订！早期的书参照老外多一些。
骁勇:这要是男病人，可能合并性功能障得了。
阿杜China麻醉平台:武百山首都医科大学医院?武教授：敢为人先！赞！武百山教授:阿杜China麻醉平台?非也，不是敢为人先，而是有充分的文献支持，临床证据萍水相逢:蛛网膜下腔造影，用什么造影剂？
走路的虾:武百山首都医科大学医院?请教武博士，平时椎管内操作过程中穿刺或置管过程中出现异感可不可预防性椎管内应用糖皮质激素，激素在硬膜外和蛛网膜下腔种类的选择和应用剂量？阿杜China麻醉平台:在今晚之前，我只知道硬膜外给激素，效果不错！学习了！
武百山教授:这个病人穿刺点选择的脊柱间隙，对应的脊髓原本应该是圆锥以下，但是因为栓系，这个阶段对应T10脊髓了
窦智:萍水相逢:
放弃腰麻，势在必行了
江天:窦智-医院疼痛科?利多卡因是4mg？第一次听到这种病例想学习。宁静致远:这个病例太有价值了，谢谢窦教授
窦智:江医院疼痛科是的Sanny:这里病人如果术前能发现，该多好！
阿杜China麻醉平台:弥可葆、B族维生素怎样更规范？
宁静致远:谢谢武教授
青椒:窦智-医院疼痛科?窦帅哥，脊髓损伤是引起尿失禁还是尿潴溜萍水相逢:我们废弃腰麻己有10多年了，起因也是因为一例正常的联合穿刺后，病人左下肢肌肉萎缩。当时更多考虑是药物的化学损伤，
宁静致远:应该失禁和储留可以都有吧
窦智:孟杰不一定，要看损伤的阶段和具体部位青椒:窦智-医院疼痛科?能具体点吗？江天:颈髓损伤是否也可以蛛网膜下腔注入上述药物？以前碰到过人家椎旁盲打时损伤病例，不很严重，当时全身用药恢复的，不知是否也可以这样？
宁静致远:我们现在下腹部下肢手术还是硬腰联合，想想好可怕
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:这个病人的损伤不在同一个脊髓节段上，如果是药物损害也需要有脊髓栓系助推或者用药量极大
武百山教授:非常可能
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?萍水相逢:麻烦问下，术前核磁是否可发现脊髓栓系？
宁静致远:肯定可以，关键是有几个术前有脊髓的核磁检查的啊
窦智:孟杰比如尿意通过脊髓后索上传，损伤可能尿失禁；皮质脊髓束损伤可能影响膀胱逼尿肌功能程洪武:可以
武百山教授:窦智-医院疼痛科?对的青椒:窦智-医院疼痛科?武百山首都医科大学医院?学习了！Sanny:病人术前有无腰上的症状？
宁静致远:当我们穿刺过程中病人出现过电感，我们有什么补救的措施啊
窦智-医院疼痛科?武百山首都医科大学医院?武百山教授:首先立刻停止注药，避免更大损伤。
宁静致远:立刻给予激素鞘内注射？
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:王秀萍—医院?终丝紧张这个类型的不清楚是否能%被发现，其他类型的应该很容易被发现武百山教授:然后，有条件的话，透视，确定穿刺针位置
宁静致远:穿刺针不退出？物理损伤是不是时间越短越好？
邓祥玺:武百山首都医科大学医院?请问武博士，所有穿刺过程中有异感的病例都这样做吗？因为穿刺中出现一过性异感的病例其实还是不少的！铭:
宁静致远?硬膜外腔注射地米还是甲强龙？量多少？魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:即时注药可能继续增加神经损伤，同意武教授意见，透视下注射治疗药物
紫藤变UFOlily李丽:都可以
宁静致远:
铭?甲强龙20mg阿杜China麻醉平台:脊髓损伤与神经根损伤如何鉴别？有截瘫表现吗？
铭:若是穿刺过程中神经根损伤呢
宁静致远?铭:宁静致远?这个量是蛛网膜下的量还是硬膜外的？宁静致远:铭?对不起，是鞘内，不是硬外武百山教授:
如果在脊髓，退出到蛛网膜下腔，回吸有脑脊液，可注射水溶性糖皮质激素，有条件的话先做蛛网膜下造影
萍水相逢:魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?终丝紧张被损伤的机率会低于脊髓栓系吧武百山教授:首先立刻停止注药，免更大损伤。然后，有条件的话，透视，确定穿刺针位置。
武百山教授:如果在脊髓，退出到蛛网膜下腔，回吸有脑脊液，可注射水溶性糖皮质激素，有条件的话先做蛛网膜下造影
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事:王秀萍—医院现在腰麻针的圆锥形设计想损伤终丝不是那么容易的，终丝紧张牵拉脊髓，张力增加的同时，我认为会增加损伤几率宁静致远:魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?赞同萍水相逢:是的
邓祥玺:武百山首都医科大学医院?但是如果病人出现了一过性意识障碍，往往可能会立即拔针然后平卧！阿杜China麻醉平台:占位？缺血？化学损伤？鉴别要点？平时考虑太少了
窦智:魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事马尾张力增高，说明脊髓受牵连，可作为脊髓栓系的MRI表现之一宁静致远:穿刺异感发生率其实蛮高的
邓祥玺:宁静致远?的确如此！几乎每月都遇到不少！宁静致远:可视化操作真的很重要！！！
铭:窦智-医院疼痛科?如果是穿刺时损伤到神经根，应怎么处理？Sanny:宁静致远?好，真心的好！江天:这腰穿可视化操作咋搞？
邓祥玺:宁静致远?但是椎管内麻醉操作都在透视下，不太现实！Sanny:以后的以后吧！
窦智:铭可即刻给予激素，如地塞米松铭:窦智-医院疼痛科?量多少？还需要静脉大剂量激素和脱水营养神经吗？窦智-医院疼痛科?窦智:5-10mg
武百山教授:鞘内注射糖皮质激素，直接作用于裸露的脊髓神经，比静脉使用，直接有效的多
窦智:激素冲击或脱水视神经根损伤程度而定，一般不需要
窦智:本病例在静脉应用糖皮质激素、神经营养药、脱水、扩血管药物治疗后患者疼痛和肌力有所改善，但是不明显；考虑到静脉途径给药需要穿透血-脑屏障才可到达脊髓及神经组织，真正发挥效力不足；而鞘内注射糖皮质激素，可以使激素直接接触到受损害的脊髓及神经，最大限度的发挥激素的抗炎、消除水肿等作用，所以我们选择在鞘内注射甲基强的松龙，选择20mg每次，结果患者症状在注射后3天内迅速缓解，并且间隔一周后再次给予鞘内注射，最终双下肢疼痛、麻木感消失，浅感觉基本恢复，肌力基本恢复正常，二便完全恢复。
铭:就起效时间，地米和甲强龙怎么选择？
武百山教授:鞘内注射糖皮质激素，直接作用于裸露的脊髓神经，比静脉使用，直接有效的多，
青椒:窦智-医院疼痛科?地塞米松可以用于鞘内吗？窦智:可以，而且这个国内用的很多
孟杰邓祥玺:窦智-医院疼痛科?请问对于椎管内麻醉后的所有神经损伤，都可以采用鞘内注射激素的办法吗？武百山教授:我们选择CT引导下鞘内穿刺，可以最大限度的保证穿刺安全性，避免再次误伤脊髓；先注射造影剂欧乃派克进行蛛网膜下腔造影，进一步能够确定脊髓栓系病变，同时验证穿刺针的位置恰好位于蛛网膜下腔，为治疗的精确性和靶向治疗提供了有效的保证。注射甲强龙同时加用小剂量利多卡因，可以同时达到镇痛的效果。
阿杜China麻醉平台:这个欧乃派克具体怎么用？
铭:武百山首都医科大学医院?腰骶部的胎记是异常色素沉着吗？需要警惕吗？武百山教授:还有毛发
武百山教授:是的
铭:以前确实没注意这方面！
武百山首都医科大学医院?谢谢！江天:今天真长见识了。
周运英:武百山首都医科大学医院?武老师，这样的患者硬膜外也应该避免吧？铭:窦智-医院疼痛科?硬膜外注射甲强龙量多少？窦智:铭10-20mg铭:跟鞘内一样？
江天:和鞘内相同？
窦智:铭不好意思，看错了，硬外国内有人用到80-mg铭:浓度多少？
窦智-医院疼痛科武百山教授:
1。腰麻操作，建议还是先打到硬膜外，不要直接穿刺到蛛网膜下
2。到达硬膜外后，轻柔的进针，不可太快，注意有无异感发生
3。若无脑脊液，不必再进针太深，可能要调整方向，往往方向不是中央，
4。如果明显疼痛异感，立即停止进针，更不可注射药物
5。此时，应必须确定穿刺针的位置，必要时透视。是否在脊髓内。
7。如果在脊髓，退出到蛛网膜下腔，回吸有脑脊液，可注射水溶性糖皮质激素，有条件的话先做蛛网膜下造影
6。结合影像学资料，以及体表特点，回顾，有无脊髓拴系综合性，有无椎管内占位等因素
8。鞘内注射糖皮质激素，必要时可以重复以及静脉输液脱水，营养神经药物使用。
9。补充：甲强龙的溶剂苯甲醇高浓度（＞9%）用于鞘内可能会引起惊厥、发热、脑膜炎），但是甲强龙的苯甲醇浓度只有0.9%，实验表明不会引起神经脊髓损伤。
中国麻醉~神经阻滞病例讨论李红霞:打麻醉是腰几？
窦智:MRI显示圆锥位置是在L5。
魏铁钢:先请问武教授几个问题：1.这个患者脊髓栓系的圆锥所在位置2.只需要蛛网膜下腔甲基强的松龙吗？是不需要加其他营养药物还是不可以加其他药物3.请武教授简单说一下结合经皮电刺激、超激光局部照射等理疗手段，具体实施经过。被牵张的脊髓由于本身存在损害，其反应性是否下降了？导致穿刺时无法发现电击、剧痛等表现？
李光建:是硬膜外穿刺时的损伤，还是腰麻针的损伤？
魏铁钢:无症状的栓系本质上属于漏诊，但是，做到临床筛查很难实现。
武百山:L5～S1。
李光建:栓系综合症的病人硬膜外麻醉是否禁忌。
武百山:神经根穿刺是剧痛，脊髓穿刺，未必剧痛
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?雨季飘雪:武百山首都医科大学医院?老师，脊髓栓系术前有什么特殊表现？麻醉前怎么能知他有没有这个病？魏铁钢:李光建--中国麻醉平台栓系的情况有很多种，如果粘连比较紧密可能腰麻针会直接刺入脊髓深部，损伤应该相应更重。武百山:首先立刻停止注药，避免更大损伤，然后，有条件的话，透视，确定穿刺针位置，如果在脊髓，退出到蛛网膜下腔，回吸有脑脊液，可注射水溶性糖皮质激素，有条件的话先做蛛网膜下造影。鞘内注射糖皮质激素，直接作用于裸露的脊髓神经，比静脉使用，直接有效的多。本病例在静脉应用糖皮质激素、神经营养药、脱水、扩血管药物治疗后患者疼痛和肌力有所改善，但是不明显；考虑到静脉途径给药需要穿透血-脑屏障才可到达脊髓及神经组织，真正发挥效力不足；而鞘内注射糖皮质激素，可以使激素直接接触到受损害的脊髓及神经，最大限度的发挥激素的抗炎、消除水肿等作用，所以我们选择在鞘内注射甲基强的松龙，选择20mg每次，结果患者症状在注射后3天内迅速缓解，并且间隔一周后再次给予鞘内注射，最终双下肢疼痛、麻木感消失，浅感觉基本恢复，肌力基本恢复正常，二便完全恢复。
中国麻醉～疼痛讨论群聂永祯20:09大小便失禁，圆锥损伤，穿刺间隙选的偏高
医院20:09穿刺意外引起，脊髓栓系综合症穿刺意外的解剖基础，术前仔细询问病史，查腰椎MRI,个人浅见
Sparks20:10请看核磁检查结果，该患者有脊髓栓系，脊髓圆锥位置会下降
永江20:14该患者背部有“毛窝征”吗？
polaris20:17手术麻醉大多术前没有做MRI的，而且如果没有毛窝征的话，基本不会常规术前做MRI
聂永祯20:18Sparks?脊髓损伤诊断的依据？聂永祯20:23穿刺出现一侧肢体异感，可能是神经根损伤？脊髓栓系可以出现上述症状啊？
医院20:26脊髓栓系导致脊髓平面下降，穿刺损伤引起一系列中枢神经症状
邓祥玺20:28麻醉穿刺过程中的一过性异感比较常见，只要不是持续性的异感我们一般都会继续实施麻醉。当然这个病人现在已经确定圆锥位于L5，那么是穿刺过程中损伤了脊髓圆锥呢？还是使用的局麻药造成的马尾综合症呢？
医院20:31有T8.T10症状，所以不是单纯的马尾神经综合征，当然可把它作为鉴别诊断
polaris20:32如果是穿次损失脊髓，如果没有术前MRI，很难避免不损伤脊髓，一定要腰麻时，只能缓慢进针，能硬膜外麻醉时，就尽量不要做腰麻。子宫肌瘤为什么不直接全麻
polaris20:36好像没有当时用药情况啊？什么麻醉药品，浓度？剂量？局麻药若是直接入脊髓的话，应该有可能造成脊髓向上平面损失的吧，类似脊髓内注射，造成肿胀，空洞等
polaris20:37还有可能局麻药造成脊髓毒性
Sparks20:38该患者有脊髓栓系的典型症状，有腰骶部色素沉着及毛发生长
紫藤变UFOlily李丽20:43轻柔操作，定位准确
医院20:47红?对于后背及腰部有明显色素沉着和毛发的病人，应引起高度重视，仔细询问，必要时做磁共振排除红20:48就算是穿刺3.4或4.5都有可能损伤
紫藤变UFOlily李丽20:49脊髓位于脊椎管中，人在生长发育过程中，脊椎管的生长速度大于脊髓，因此脊髓下端相对于椎管下端逐渐升高。脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于于椎管的末端不能正常上升，使其位置低于正常。它是多种先天性发育异常导致神经症状的主要病理机制之一，由此而导致的一系列临床表现即称为脊髓栓系综合征，又称脊髓拴系综合征。
医院20:53那出现T8症状可能就是穿刺成功后注药后的药物上行化学损伤
polaris20:53穿刺时就应该过电症状，不知有没有看到脑脊液回流，若没有估计就是直接髓内注药
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事21:03这个病人的损伤不在同一个脊髓节段上，如果是药物损害也需要有脊髓栓系助推或者用药量极大
中国超声引导疼痛治疗学术论坛道法自然20:05我感觉，根据查体情况，符合圆锥马尾损伤的症状鞍区，肌力，感觉，反射有改变为什么会出现这种情况，是由于麻醉药物还是穿刺造成的呢？
李向飞焦作疼痛20:07脊髓栓系的核磁还是术中造影发现的。
water20:09李向飞焦作疼痛?飞哥，正常脊髓圆锥应该是平T12-L1椎体水平～[调皮]Sparks20:10请看核磁检查结果，该患者有脊髓栓系，脊髓圆锥位置会下降
Ken20:11目前，我国大部分csea，都不会术前检查脊髓栓系，因此，脊髓损伤，难免，关??是如何防范？如何善后？这病例给予了特殊意义
道法自然20:12一般意义上的脊髓拴系，多是年龄较小时就会出现症状
李向飞焦作疼痛20:13到底是脊髓和马尾联合损害还穿刺直接损伤脊髓了。他脊髓栓系到哪个椎体平面了。
九天20:14此例患者脊髓损伤和她的栓系是有因果关系的
李向飞焦作疼痛20:14有的可以到骶2椎体平面。我见过。还有的就是终丝张力过高。脊髓平面没有改变。可以没有明显症状。
青椒20:14一般我们做腰硬联合选23或者34
李向飞焦作疼痛20:16穿刺直接损伤脊髓了。旭哥。马尾应该也有损伤吧。
青椒20:18有个问题，穿刺时有异感，他是选择了重新穿刺还是直接给药了
斯琴图雅20:23麻醉对原发病的存在是否有忽视的问题？此次穿刺是否是诱因？
九天20:25没有术前磁共振的检查，很难断定tcs的原继发
何睿林20:31甲强龙能否用于鞘内给药？说明书列为禁忌。
water20:31孟杰-医院麻醉科?应该是腰4椎体水平～椎体前方左右髂总动脉已经分开了紫藤变UFOlily李丽20:31药物脱髓鞘，和那天讨论病例好像～～
道法自然20:32这个病人应该考虑既往脊髓拴系导致圆锥下移，导致穿刺或是药物损伤
何睿林20:34山东郓城李猛?这就面临另外一个问题，超范围用药，如果因此引发新的损害，就比较麻烦何睿林20:35山东郓城李猛?甲强龙能用于脊髓损伤没错，不过是静脉路径WOLF20:36圆锥在腰5水平，那术中脊髓损伤几率很高了，而且可以损伤下腰段脊髓，我想这个病人术前一点儿症状都没有吗？脊髓栓系应该是先天性的，这么低，脊髓功能应该受到影响。
Sparks20:37国外有应用甲强龙进行蛛网膜下腔注射治疗PHN的报道，虽然不多
海山20:41何睿林?医院见过甲强鞘内注射治疗PHN魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事20:42无症状的栓系本质上属于漏诊，但是，做到临床筛查很难实现
water20:42窦智-医院疼痛科?所以麻醉师应该有这个意识，如果确定要做腰麻，那么麻醉会诊的时候就应该详细询问病史李向飞焦作疼痛20:42常规处理效果不佳。讨论一下甲强龙鞘内注射的安全性吧。谁有临床经验。分享
上善若水20:43穿刺有异感，立马收手，蛛网膜腔给激素，许多人硬着头皮上，后果很严重
青椒20:45李志医院?腰麻穿刺异感比率非常高的，是否常规要鞘内激素？鞘内激素有无风险何睿林20:46脊髓栓系综合征的诊断依据：①疼痛范围广泛，不能用单一根神经损害来解释;②成人在出现症状前有明显的诱因;③膀胱和直肠功能障碍，经常出现尿路感染;④感觉运动障碍进行性加重;⑤有不同的先天畸形，或曾有腰骶部手术史;⑥MRI和(或)CT椎管造影发现脊髓圆锥位置异常和(或)终丝增粗。
道法自然20:48早期治疗包括，脱水，甲强龙，神经营养，扩血管药物，等等
上善若水20:48孟杰-医院麻醉科?有比较明显的异感还得另谋出路，好司机刹车踩得好water20:53鞘内注射甲强龙治疗脊髓损伤的研究目前国内仅限于动物试验（鼠和兔）
青椒20:53遇到异感的几率非常大，医院都是因为风险太大放弃了这个麻醉
Sparks20:53鞘内注射甲强龙国外有大量的基础和临床研究
李向飞焦作疼痛20:57温媛媛（医院）?。临床报道就是挺多。但是说明书没有说可以鞘内注射。还是考虑安全性。海山20:59这个病人穿刺点选择的脊柱间隙，对应的脊髓原本应该是圆锥以下，但是因为栓系，这个阶段对应T10脊髓了
WOLF21:03急性脊髓损伤目前国内指南是大剂量静脉甲强龙，那个剂量非常大，算下来一般都要24小时0-mg，如果能够鞘内如此小的剂量甲强龙，那真是太好了，不知道辉瑞为什么不推荐这么好的疗法。
道法自然21:17首先，甲强龙鞘内注射的作用机理是什么？
water21:17宣武的老师们在鞘内注射甲强龙治疗脊髓炎、脊髓损伤及神经病理性疼痛方面还是很有经验的，希望有更多这方面的临床观察，将来好从我们疼痛科的角度对此类疾病的鞘内用药指南提出一些建议。
陈洁梅21:39从这个病例提醒临床麻醉术前访视要仔细，争取避勉。术后随访要及时，早期发现，早期治疗。术中穿刺操作如果能可视化就更好了，同多操作不粗暴，早期老师们曾经做过高位腰麻，脊髓损伤亦不多见。鞘内注射甲强龙以前沒做过，向宣武的老师学习了。
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