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操作步骤详解乳突根治术

2017-1-2 来源：本站原创浏览次数：次

耳的解剖

乳突轮廓化

要求：术腔内的气房及病灶均已彻底清除，天盖及乙状窦骨板薄而平整，陶特曼三角区、二腹肌嵴及半规管隆凸等轮廓分明，清晰可见。

面神经隐窝

半规管

手术目的

清病灶，求干耳

彻底清除中耳乳突内病变组织，形成永久的术腔，同时行外耳道成形术或耳甲腔成形术，使术腔通风引流。

术后

适应证

胆脂瘤型中耳炎或保守治疗无效的骨疡型中耳炎，合并全聋或接近全聋者。

非良性中耳炎病变广泛，术中不能确保完全清除或鼓室内壁全部上皮化；咽鼓管完全闭锁。

非良性中耳炎引起颅内颅外并发症。

结核性中耳炎。

局限于中耳的肿瘤。

术前准备

备皮剃净耳周5－7cm范围内的毛发，局部碘酒消毒。

植皮者大腿内侧植皮处消毒包扎

全麻术前6h禁食；局麻术前30’肌注阿托品（0.5mg），鲁米那（0.1）

体位

平仰卧位，患耳朝上。

头两侧以沙袋固定

麻醉

全身麻醉小儿或不合作者

局部麻醉

1局部麻醉

神经阻滞麻醉

利多卡因

切口浸润麻醉

0.5－1ml

鼓室粘膜表面麻醉

不宜过多

2神经阻滞麻醉

外耳道前壁骨与软骨交界处1－2ml

耳颞神经外耳道支

耳轮脚前、外耳道口上方约3cm处皮下及骨膜下注射3ml

耳颞神经耳前支

外耳道后、上、下壁骨于软骨交界处各1－2ml

迷走神经耳支

耳廓后上、中、下扇形注射

耳大神经、

枕小神经

手术过程

1操作步骤一：切口

常采用耳前耳甲腔切口或耳后切口。暴露乳突，颧突后根，认清外耳道上嵴、筛区、鼓乳缝、鼓鳞裂。

耳后切口

2步骤二:开放鼓窦、乳突腔

鼓窦进路：多适用于乳突气化良好，乳突骨质有广泛破坏者。

上鼓室进路：适用于硬化型乳突，小鼓窦，乙状窦前移等。

寻找和磨开鼓窦的三标志

1筛区2外耳道上嵴3外耳道后上三角区

术时先用大号圆形切削钻磨去乳突表面骨皮质，上起颞线，下至乳突尖，前达骨性外耳道后壁，暴露乳突浅层气房。在磨区外耳道上三角区的气房，寻找并开放鼓窦。

注意事项：

磨的方向与外耳道后壁平行；

在钝头探针的指引下磨；

如磨骨的位置太高，或颅中窝下垂，可误伤天盖甚至硬脑膜；

若乙状窦前移或磨的方向偏后，可发生大出血。

开放乳突气房，清除病变

鼓窦开放后，在探针指引下，逐步向下开放乳突气房，清除病灶，包括肉芽、坏死组织、胆脂瘤及病变粘膜，直达乳突尖。

确认二腹肌嵴，注意嵴前的面神经，嵴后的乙状窦、颈静脉球骨板。

乳突尖气房及病变组织清除后，再向后磨除乙状窦板周围、向上磨天盖下方及迷路周围的气房。

仔细刮除陶特曼三角区的气房（由乙状窦、岩上窦、骨迷路三者为界组成的三角区，上界：岩部上缘；前界：后半规管；后下界：乙状窦板内缘）

断桥

乳突轮廓化后，鼓室与鼓窦乳突腔之间由外耳道后壁上部及上鼓室外侧壁所分隔。

用小号切削钻由后向前磨去鼓窦入口及上鼓室外侧壁，直至接近上鼓室前壁，使鼓室盖、鼓窦盖形成一连续而平整的骨板。

在磨除上鼓室外侧壁的同时，用金刚钻由外向内逐步磨除外耳道后壁和上壁，最后形成一条细而窄的、横跨于骨切迹上方的“骨桥”，然后磨断“骨桥”。

断桥时忌用力过猛，忌钻头滑落。

断桥后，其前上方近上鼓室前壁的断端叫前拱拄，后下方连外耳道后壁之断端叫后拱拄。

3步骤三：磨低面神经嵴，扩大鼓窦入口

骨质易出血时停止磨削。

熟悉该区各解剖结构，磨前先找到外半规管凸和砧骨窝，磨面神经嵴内侧时不低于此两标志。

磨的方向与面神经垂直段行走的方向一致，由外至内，层层磨去骨质。

牢固握执转柄，磨骨时方向不能偏移或滑脱。

术时在面神经管和鼓室段上方置一棉条。

在不损伤面神经的前提下，面神经嵴磨得越低越好。

清除鼓窦入口的病变组织

磨去鼓窦入口部分骨质，扩大骨窦入口，清除其中的病变，保证鼓室的引流。

乳突轮廓化

4步骤四：清除病变组织

鼓室、鼓窦、乳突腔的病变组织是否被彻底清除是关系手术成败的重要步骤。

须在显微镜下仔细辨认鼓室内结构及隐窝，清除除镫骨以外的残留听骨。

尤其注意：

肉芽包埋残存听骨；

卵圆窗和镫骨处肉芽；

面神经隐窝和鼓室窦的病灶；

面神经管处肉芽。

胆脂瘤包囊可不予清除的四情况

包囊和已暴露的硬脑膜或乙状窦壁粘连。

迷路瘘管上覆盖的包囊。

覆盖于面神经鞘膜上的胆脂瘤包囊。

胆脂瘤侵犯卵圆窗，镫骨，或镫骨足板被胆脂瘤包囊覆盖。

5步骤五：作外耳道皮瓣

将外耳道皮瓣从前上方剪断，作成蒂在下方的皮瓣，修剪其皮下组织，切除外耳道软骨，然后从后下方翻转，铺盖于乳突腔内。

6操作步骤六:耳甲腔成形术

从耳内切口的外耳道切口处，用小剪刀将耳甲腔软骨与其两面的软骨膜分离，切除一块半月形软骨，然后将耳甲腔皮肤游离缘作1－2条横行切口，形成2－3个小皮瓣，向内贴于乳突腔内。

7操作步骤七：填碘仿，缝切口

用生理盐水冲洗术腔，以2－3cm长的碘仿纱条将术腔完全填塞压迫，固定皮瓣，直达外耳道口，缝合切口。

并发症

出血

面瘫

脑脊液漏

化脓性耳廓软骨膜炎

迷路炎

耳内长期流脓

面瘫的预防

对面神经管周围进行操作时务必注意:

①需背离面神经方向而不是朝着面神经方向操作(这只有使用电钻才能做到);需沿着面神经行径平行方向而不是垂直方向进行操作。

②面神经骨管周边尤其是前庭窗上方的“肉芽”切忌钳挟、搔刮,千万不要将来自面神经的肉芽误作中耳肉芽而钳除。

③扩大鼓窦入口或断桥时应先将上鼓室的外侧壁磨平或凿平,然后再向后磨面神经嵴处,若使用凿子切忌发生大块骨折。面神经嵴的“低平”不应低于水平半规管隆突。

④手术损伤较常发生在水平段和垂直段。容易忽略的是水平段起始部或与膝状神经节交界处,在处理上鼓室与鼓膜张肌腱处病变时应注意切勿损伤膝状窝、匙状突骨质,以免累及该段神经。

⑤手术自始至终应保持术野干净清晰,故应用肾上腺素棉片彻底止血,看清面神经行走结构,最好使用双极电凝,保持镜下操作。

另一方面若发现面神经裸露或面神经骨质缺损时,应尽量不用明胶海绵及碘仿纱条填塞,也不能填压过紧。

术后护理

平卧或侧卧，术耳朝上。

注意出血

半流饮食

注意有无面瘫、眩晕、呕吐和眼震，及颅内并发病的症状。

伤口疼痛可予镇静剂，头痛者慎用。

换药