关节突关节性下腰痛

脊柱的基本解剖单元，常被称为三关节复合体，有成对的关节突关节和椎间盘组成。这些关节共同支持并稳定脊柱，限制其在各个方向上的运动以防止损伤发生。大体观，每个小关节由下位椎体朝向后内侧凹陷的上关节突以及上位椎体朝向前外侧的的下关节突组成。L-z关节的形状及朝向决定了其作用为阻止脊柱过度运动。小关节朝向趋于矢状位可以限制脊柱的轴向旋转但是减少了对剪应力的限制（前后运动时）。而趋于水平的小关节可以更好的保护屈曲和剪切下的应力，但对旋转的抵抗力降低。

1、结构

腰椎小关节组成后外侧关节，链接椎体的椎弓和其临近的椎弓。作为真正的滑膜关节，每个小关节包含明显的关节间隙，容纳1到1.5ml关节液。小关节由滑膜，透明软骨表面，和纤维囊组成。纤维囊厚约1mm，大部分有白色纤维组成，横向排列，以在屈曲时提供最大的张力。囊的后部很厚，纤维来源与多裂肌。囊的上部和下部较薄，附着于远离骨软骨边缘的地方，形成了囊下隐窝，正常情况下填充有纤维脂肪性软骨版。囊前部被黄韧带所取代。

腰椎小关节不对称对椎间盘突出方向的影响：腰椎小关节特有的定向使得腰椎可以完成较大范围的屈伸活动（约50°～60°）。在腰椎屈曲时，相邻两个椎体的上位椎体相对于下位椎体在横截面上做水平的前滑；同时在横轴上做向前的旋转活动。这种复合运动使得椎体后方的纤维环受到牵拉，推挤前方的髓核。如果椎体后方两侧的小关节倾斜角度相同，则椎体将会在矢状面上移动，同时椎体后方两侧的纤维环、关节囊、韧带、肌肉所受到的牵拉力相同。若两侧关节突倾斜角度不等，则将发生另一种复杂的运动及受力情况。由于在腰椎屈曲时，矢状的小关节比冠状小关节更易使椎体产生向前的滑动，同时也易使相邻椎体在横轴上发生旋转运动。可以认为，如果在一个两侧小关节倾斜角不等的运动节段，当腰椎屈曲时，椎体靠矢状小关节侧较靠冠状小关节侧更易发生向前的滑动和旋转。由于椎体两侧运动不同，所受阻力不等，使上位椎体运动时偏离了原来在矢状面上行走的运动轨迹，靠矢状小关节一侧的纤维环受到更大的牵拉。随着在生活中循环往复不断地使用腰椎屈曲后凸的体位，最终使矢状侧的纤维环先发生劳损、断裂、松弛，以至髓核从该侧突出。

胎儿和婴儿时期，腰椎关节突关节的关节面几近冠状，以后由于关节突关节的外侧缘逐渐向矢状方向生长，使关节面变成弧形且以矢状方向为主。上位腰椎的关节突关节面呈矢状位，而下位的呈冠状位，特别是第5腰椎。腰椎关节突的关节两倾斜度变化较大，两侧常不对称。第5腰椎上关节突的关节面多呈凹形，少数呈平面形；下关节突的关节面变化也较大，以凸面形和平面性为主，其次是凹面形和波浪形(S形)。关节突关节面上覆盖一层软骨，随年龄增长软骨变薄，关节面下部的骨质也变得不规则、增生和硬化。

2、血管和神经关节突关节的血液供应来自腰动脉，走行至椎弓峡部附近穿入椎板发出分支到上、下关节突。上、下关节突的相应静脉则与椎外静脉汇成椎弓静脉，在椎间孔处注入椎内或椎板静脉丛。腰椎关节突关节的神经支配来自腰神经后支的内侧支，向后穿过一骨纤维管，分布予椎间关节及其周围的结构，其整个行程大致为“S”形，以骨纤维管为标志可分为3段：①骨纤维管前段：自起始部至骨纤维管入口，为“S”形的第一个弯曲。②骨纤维管内段：位于骨纤维管内，构成“S”形行程的中间转折部。③骨纤维管后段：自骨纤维管出口至神经分为终末肌支，该段构成“S”段的第二个弯曲，依次分出第一关节支、棘支、第二关节支、棘支和第三关节支。腰神经后内侧支的行程大致为“S”形，这种结构可大大增加其伸缩能力，使神经在运动过程中缓冲牵拉以避免损伤。腰椎关节突关节接受同位或上位甚至上两位神经干前支、后支的分支支配，并有丰富的节段性吻合，为多源双节段分布。

从腰神经的后外侧支的行程来看，有下列易损因索：①骨纤维管入口的边缘与后内侧紧密相贴。②骨性纤维管“S”形转折部最狭窄。③下位节段骨纤维管骨化变窄。④神经穿行骨纤维管时如同绳索在狭窄弯曲的管内滑动、摩擦。因此，当骨纤维管及其周围的结构有炎症或其他病变时，易引起神经损伤而继发腰痛。由于一椎间关节病变可涉及数个节段的腰神经，所以，腰痛的定位不太明确。

3、关节囊

关节突关节囊主要位于关节突的后外侧部，而前内侧的关节囊大部分由黄韧带代替，关节囊的最内层为关节滑膜，滑膜组织向关节间隙内突出形成皱褶。椎间关节囊较紧张，有一定的活动度，囊外有多裂肌附着，内侧与黄韧带相连。关节囊分为纤维层和滑膜层，滑膜层呈光滑半透明状，贴纤维层内面，不易分开。滑膜层约l/3起自关节软骨边缘，滑膜起点与关节软骨缘之间由结缔组织连接，关节腔狭小密闭。滑膜层在相邻关节面之间双层突入形成滑膜皱褶，伸至关节腔内。关节滑膜皱褶出现率为90％，依组织结构分为两类：滑膜脂肪型和纤维软骨型。依滑膜皱褶根部与关节面缘的关系即上、下、内、外四侧缘，分为4型。Ⅰ型：滑膜的皱褶仅出现在关节的一侧缘；Ⅱ型：滑膜皱褶出现在两侧缘，如上、下侧缘；Ⅲ型：滑膜皱褶根部出现三侧缘，如前、后、外侧缘；Ⅳ型：滑膜根部出现四侧(全)缘。

滑膜皱褶的生理功能：填充垫托作用，垫在相邻两关节面之间，或关节软骨表两的凹窝内，使关节面平坦光滑有利关节的滑动；滑膜层和滑膜皱褶能产生和吸收滑液，润滑和营养关节。若关节滑膜皱褶被挤压到相邻的关节面之间，可产生剧烈疼痛，称为关节滑膜嵌顿综合征。正常情况下，关节囊的上、后及外侧有纵行的多裂肌附着，脊柱运动时相应节段的多裂肌纤维收缩，牵拉关节囊带动滑膜皱褶不致嵌于关节面之间；若已有腰椎间盘突出症或腰椎退行性变的患者，在脊柱强烈或不当运动后，突感腰背部剧烈疼痛，可能是滑膜皱褶的炎症、肿胀或移位挤压在相邻关节面的缘故。

关节突关节囊外层纤维组织内包含有丰富的神经末梢，其中以有髓纤维形式存在的机械感受器阈值较低，其对正常生理条件下产生的应力敏感；而另一类以无髓鞘的C纤维形式存在的伤害感受器具有较高的阈值，其受到较强的机械与化学刺激时才反应，这种感受器可能与腰痛的发生过程有关。

每个小关节都受双重神经支配，分别来自同节段及上一临近节段背侧主支的内侧支。例如，L4-L5关节囊的下极接受L4内侧支支配，而其上极接受L3内侧支的支配，分别可在L5和L4的横突处阻滞。L1-L4脊神经背侧支的内侧支行经各自横突的上端，为同名的下一个阶段脊神经（例如L4穿过L5的横突）。在横突基底部穿越横突间韧带的背侧叶。沿着横突和上关节突下行的神经支穿过乳突副突韧带的基底部，在椎板处分为多支小枝。在一部分病例中，乳突副突韧带骨化，使神经被包埋于其中。这种情况在L5中最常见（将近20%），单也常发生于L4(10%)和L3(4%)。除了l-z关节以外，内侧支还支配多裂肌，棘间肌和韧带以及椎弓处的骨膜。L5神经有所不同，其背侧支本身走行于髂骨翼和髂骨的上关节突。其内侧支在最低关节囊的基底部下外侧角的对面发出。因此阻滞时只能针对背侧支而非内侧支。

4.组织学

腰椎小关节含有丰富的神经支配。包括有包膜（Ruffini型末梢，尼氏小体）、无包膜及游离神经末梢。低阈值，快适应型动力敏感神经元表明，l-z关节囊不仅传导伤害性信号，还起到本体感受器的作用。除了P物质，降钙素基因相关肽，还在一定数量的小关节神经末梢发现了神经肽Y，表明了存在一定比例的交感传出纤维。在软骨下骨及关节囊内也发现了神经纤维。因此小关节介导性疼痛可能是一种结构依赖性而非关节囊依赖性。在腰椎退变的病例中，在小关节软骨及滑膜组织中也发现了炎症介质如PG，炎性细胞因子，白介素1B，白介素6以及肿瘤坏死因子等

5.认识过程

年，Goldthwaite首次说明小关节的结构特性可以引发腰痛和不稳。16年后在解剖了75例标本以后，Putti认为小关节的局部炎症和退化能刺激神经从而引起坐骨神经痛。年，Ghormley创造了“小关节综合征”一词，指腰骶部疼痛伴有或不伴有坐骨神经痛，可能来源于突然的腰部扭转。此后，MixterandBarr暗示椎间盘破裂时导致腰腿痛的主要原因后，以此为标志，l-z关节作为腰痛的潜在来源的说法开始减弱。s，Badgley指出高达80%的腰痛和坐骨神经痛的病人疼痛来源于小关节产生的牵涉痛，而非由直接药品神经根而引起，由此l-z关节源性疼痛的







































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