下肢神经痛，不排除梨状肌综合征
2019-2-16 来源：本站原创 浏览次数：次腰椎间盘突出症的典型症状之一为坐骨神经痛，但有学者统计约6%的坐骨神经痛为梨状肌综合症引起，因此，在腰椎间盘突出症的诊断中要将梨状肌综合症作为一个重要的鉴别诊断。
1.梨状肌的解剖位置
梨状肌是臀部的深部肌肉，起自第2-4骶椎侧方前面，向外下穿过坐骨大孔而将其分成梨状肌上孔与下孔，肌腱止于股骨大转子上部内侧，是髋关节的外展肌之一。坐骨神经与梨状肌的位置关系见图1、图2，不同的类型可产生不同程度的临床症状。
梨状肌综合征是由梨状肌的解剖变异、外伤、劳损、感染等因素导致梨状肌充血、水肿、肥大、痉挛、挛缩、变性从而刺激、压迫坐骨神经及其营养血管引起的一系列症状。
3.临床表现
症状：臀部、大转子和大腿后侧疼痛、麻木，当晚上平卧，长期坐位，或由起身站立、举重物、弯腰时疼痛加重，某些患者可出现跛行，部分患者存在由大腿后外侧到踝关节的放射痛和坐骨神经分布区的感觉异常。
体征:1、检查病人的步态和下肢休息时的位置，可提供梨状肌综合征的诊断线索，患者可存在跛行，行走时患侧下肢仿佛较短2、在仰卧位时患者习惯性保持患肢稍抬高和外旋姿势3、直腿抬高试验可呈阳性4、部分患者出现臀肌萎缩5、梨状肌有触痛点并可引起沿坐骨神经的放射痛6、梨状肌下口处Tinel征阳性7、梨状肌紧张试验阳性(Freiberg手法)内旋患肢诱发坐骨神经痛8、Pace手法外展患肢诱发坐骨神经痛症状
4.影像学检查
腰椎CT、MRI：排除腰部、骨盆疾患，如:腰椎间盘突出，骨盆肿瘤。
超声检查：正常梨状肌位置、大小、回声双侧对称，厚度相差小于2mm。梨状肌综合征患者，患侧梨状肌因充血、水肿、肿胀，超声表现为梨状肌明显增厚，与对侧相比度大于2mm，回声减低，内呈低回声不均匀，梨状肌下孔间隙窄。
电生理检查:1.肌电图测试患侧下肢处于屈曲，内收和内旋位置时，有时可测出H反射延迟闭，坐骨神经支配肌可呈纤颤电位或单纯相等变化。2.节段性躯体感觉诱发电位(SSEPs)可帮助明确卡压位置。电生理诊断应与腰椎管内病变所至腰椎神经根压迫症或腰骶丛病变相鉴别。三者均可累及远端肌群，但梨状肌综合征对近端肌群如臀大、中肌、阔筋膜张肌和骸棘肌无受累证据，可资鉴别。
5.治疗
1、注射疗法:
(1)封闭治疗:手术治疗之前，应至少每周一次，连续三次梨状肌封闭治疗。有几种不同的注射方法和药物，一些学者在直肠指检找出梨状肌痛点后，进行梨状肌内注射。另有学者在骶骨与大转子中间行梨状肌肌腹封闭治疗，操作中避开坐骨神经。许多学者提倡使用25mg醋酸强的松龙或甲基强的松龙，单独或联合局麻药物(10ml1%利多卡因)梨状肌内注射，减轻肌肉应激过高和痉挛，减轻炎症，多数病例报告治疗有效或完全治愈。
(2)肉毒毒素注射治疗：CT监测下注射肉毒毒素，治疗梨状肌综合征，注射适量的肉毒毒素，可引起局部的化学性去神经支配作用，而注射肌肉出现一过性麻痹，从而迅速消除或缓解肌肉痉挛，改善相关疼痛，而不出现明显的肌力减弱，其是治疗局灶性肌张力增高、痉挛状态、不明原因肌肉肥大等的有效手段。
2、手术治疗:
部分患者非手术治疗无效，但手术治疗应有明确手术适应证，包括症状、体征、影像学、肌电图支持。另外通过鉴别诊断排除腰椎间盘突出等其他疾患。一旦影像学发现血肿、脓肿、肿瘤，手术则是最佳选择。术中如发现梨状肌(或肌健)卡压坐骨神经，则应切断或部分切除，解除卡压。如果坐骨神经与周围组织由于反复炎性刺激形成粘连，则彻底切除粘连瘫痕组织。当术中发现纤维瘤、神经干旁脂肪瘤及囊性水肿压迫坐骨神经时，则将肿物切除。异常跨行坐骨神经的血管合并神经干周围粘连瘫痕挤压坐骨神经，必须进行松解或切断血管并结扎，切除瘫痕组织使其松解，以防重新粘连。根据术中发现做不同处理。术中应注意勿损伤臀下动脉和臀上动脉，以免其离断后缩入盆腔内导致大出血。术中勿伤坐骨神经及其滋养血管。逐层缝合后留置皮片引流24一36小时，如手术中止血彻底可不放引流片。多数病人应术后第一天下地活动并逐渐负重，一周后完全负重。有些病人术后坐骨神经痛立即消失，有些病人患肢感觉异常数周内消失。在手术减压和探查后部分病人舰外展肌力减弱，术后还要继续进行理疗和功能锻炼以恢复其正常功能。
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