如何进行疼痛诊疗中华医学会疼痛主任来教你

疼痛，我们每个人都经历过，同时每个医生也都被它困扰过……它是人类大脑对机体一定部位组织损伤或可导致组织损伤的刺激作用产生的一种不愉快的主观感觉，可涉及全身各部位、各系统器官和组织。临床上根据疼痛的部位可以将疼痛分为头痛、颌面部痛（或头、颜面和脑神经痛）、颈部痛、肩及上肢痛、胸痛、腹痛、腰及骶部痛、下肢痛、盆部痛、肛门及会阴痛等。此外疼痛不仅给患者带来躯体和精神上的影响，还可能会对中枢神经、循环、呼吸、内分泌、消化和自主神经等系统产生不良影响和导致病理改变，甚至严重影响患者的正常生活。而，引起疼痛的病因是多方面的，包括创伤、炎症、内脏的牵张、神经病变等，致使其诊疗难度也随之增加，今天，医学界书店就为大家推荐由人卫出版社出版的这本----《中国疼痛病诊疗规范》，帮你排忧解难！

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◆编辑推荐◆

书中对常见临床疼痛相关疾病的发病原因、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗等多方面作了较为全面的阐述，尤其对相关药物治疗、微创介入治疗以及新型治疗方法作了较为全面、客观的介绍。这本集国内疼痛病学专家共同撰写的诊疗规范，能够帮助广大医师们强化个人学习经验，规范疼痛相关疾病临床诊疗行为，成为一线临床工作者的实用好帮手。

◆内容简介◆

《中国疼痛病学诊疗规范》旨在为从事疼痛科以及骨科、麻醉科、神经内科、神经外科、肿瘤科、风湿免疫科、康复科和相关学科的医师们，提供一本可作为日常临床工作参考的实用型工具书。本书共收集了两百多种常见的临床疼痛相关疾病，尽管有些疼痛疾病临床上并不是由单一的疼痛科主诊，需要多学科协作才能完成诊疗工作。但作为疼痛科医师，我们仍需要对这些疾病有清晰、完整的认识，具备严谨的诊断和鉴别诊断能力。

◆作者简介◆

中华医学会疼痛学分会主任委员刘延青教授领衔组织编写。刘延青教授中华医学会疼痛学分会主任委员，首都医科医院疼痛诊疗中心主任、北京医学会疼痛学分会主任委员，《中国疼痛医学杂志》副主编，中华疼痛学会微创疼痛治疗学组组长。◆文章试读◆第一章头面部疼痛病第一节颈源性头痛和枕神经痛颈源性头痛和枕神经痛都是比较有争议的话题,尤其是枕神经痛，有些观点认为枕神经痛这个概念已经过时,并且应该归属于颈源性头痛;也有观点认为两者虽然临床表现几近相似，但是属于不同类别的疼痛,应该区分对待。年国际头痛协会提出了颈源性头痛最新的概念，即颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。在不同的人群和应用的诊断标准不同，颈源性头痛的流行病学数据有很大的不同,范围从1%?4.1%不等。在严重的头痛患者中，17.5%为颈源性头痛。不过，目前尚无严格的、大规模的相关流行病学研究。1.单侧或双侧头痛，单侧多发。2.疼痛首先发生于颈枕部，随之扩散至病变侧的额、颛及眶部，以颞部为多见。3.疼痛呈钝性、胀痛或牵拉样痛,常深在,无搏动性;颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛，休息后能缓解。4.间歇性发作，每次持续数小时至数天，后期可持续发作。5.颈部活动、不良的颈部姿势及按压由眶上神经、高位颈神经所支配的结构可诱发头痛发作。6.颈部僵硬，主动和被动活动受限,可伴有同侧肩部及上肢痛。7.其他伴随症状大多数患者伴有恶心、头晕、耳鸣等。颈椎活动受限;压顶试验阳性;单侧或双侧的颈2横突压痛,甚至放射至患者头部，头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群压痛;枕颈部、颈椎旁、乳突下后部压痛，头面部无压痛;单侧或双侧的枕大神经出口处压痛。可有颈3横突的压痛。颈椎MRI表现为颈椎退行性变，颈椎间盘突出或膨出，其中以颈2~5为主。但仅根据平片、颈椎MRI和CT椎管造影的影像学检査并不能确诊颈源性头痛,影像学检査有助于寻找继发性疼痛的病因。颈源性头痛的诊断主要基于详细的病史询问、体格检查和完整的神经系统评估,诊断性神经阻滞可用于确诊颈源性头痛。国际头痛分类第3版推荐的颈源性头痛诊断标准为：A.源于颈部疾患的一处或多处的头面部疼痛,满足C和D项。B.有临床、实验室和/或影像学证据发现能导致头痛的颈椎或颈部软组织疾患或损害。C.至少符合下列4项中的2项以证明存在因果关系:①头痛的出现与颈部疾患或病变的发生在时间上密切相关②头痛随着颈部疾患或病变的缓解或消失而明显缓解或消失③刺激性动作可导致颈部活动受限和头痛明显加重④诊断性神经阻滞其神经后头痛消失；D.头痛在病因性疾病或病变成功治疗后3个月内消失。颈源性头痛应该与以下疾病相鉴别：1.紧张型头痛①双侧疼痛②压迫感、紧缩感③发作性（数十分钟到数日）疼痛④活动后不加重⑤无恶心/呕吐⑥压迫额肌、颗肌、咬肌、翼内外肌、胸锁乳突肌、斜方肌等处可加重头痛2.偏头痛①多为单侧疼痛②搏动性疼痛③发作性（4?72小时）头痛④活动后加重⑤可伴有恶心/呕吐或畏光/畏声⑥可有先兆症状:同侧视觉症状（闪光、暗点、线条或目盲）或感觉症状（麻木），持续时间N5分钟⑦头痛发生在先兆期或先兆期后60分钟⑧对麦角胺和曲坦类药物可能有效。3.丛集性头痛①多为单侧疼痛②重至极重度疼痛③眶周、颛部疼痛多见④发作具有时间规律性⑤可伴有结膜充血/流泪、鼻塞/流涕、眼睑水肿4.其他原因引起的头痛例如外伤后、高血压、颅内感染、颅内压异常，以及眼、耳、鼻窦、牙齿等病变引起的头痛。颈源性头痛的治疗包括:药物治疗、物理治疗、神经阻滞治疗及微创介入治疗等综合治疗方法。1.目前药物治疗颈源性头痛尚缺乏高等级证据,但药物治疗仍为基本治疗方法之一。常用的药物有以下几类：

（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：

临床常用药物包括非选择性COX抑制剂及选择性C0X-2抑制剂。

（2）肌肉松弛剂:

具有中枢作用机制的替扎尼定、巴氯酚等可以提供一定的镇痛效果。

（3）抗癫痫药物与抗抑郁药物:

合并神经病理性疼痛时,可选择抗癫痫药物及三环类等抗抑郁药物。临床上常用的药物包括:加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等。

2.物理治疗可显著减少患者颈源性头痛的频率并能得到头痛的长期改善。建议将其作为颈源性头痛患者首选的初始疗法。3.关节注射与神经阻滞治疗包括寰枢关节注射、颈2?3关节突关节注射、颈脊神经根阻滞、第3枕神经阻滞及枕大神经阻滞。4.微创介入治疗对于下列患者可应用射频介入治疗:由颈2?3关节突关节引起的颈源性头痛;经诊断性神经阻滞后疼痛完全缓解且保守治疗无效的患者。经皮激光椎间盘减压术（PLDD）是对颈椎间盘膨出、突出或间盘退变并伴有颈肩痛及根性症状的患者疗效较好。臭氧具有强消炎镇痛作用,适合于糖皮质激素使用禁忌的患者，联合神经阻滞增强疗效。当一小部分颈源性头痛患者在经过药物、物理、神经阻滞、射频等治疗后，仍未达到满意的效果时，亦可考虑行等离子髓核成形术等治疗。

1.颈源性头痛应注意保持良好的姿势;注意颈部自我保护，如不大幅度摇头旋转,避免头顶重物；

2.注意头颈肩部保暖，去除不良生活习惯，如:高枕睡眠、饮酒等;

3.加强颈部功能锻炼，如:抬头看天、低头看地;头颈前伸、旋转及环绕等。

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