医院施炜教授内镜下微

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神经外科大医生访谈

医院-施炜教授-内镜下微血管减压术的优势及未来

01专家简介TITTLES施炜教授

教授、主任医师，博士研究生导师，医院院长、南通大学党委委员。现任中国医师协会内镜医师分会神经内镜专业委员会委员、中国医师协会神经外科医师分会神经内镜专业委员会委员、江苏省医学会神经外科分会副主任委员、江苏省医学会神经外科学分会神经内镜学组副组长、医院学会神经再生与修复专业委员会常务委员兼青年委员会副主任委员、医院学会脊髓脊柱专业委员会委员、中国医防整合联盟常务理事、国家卫计委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中专家委员会委员、医院科技教育管理专业委员会第四届委员会副主任委员、江苏省卒中学会卒中基础与转化医学专业委员会委员、江苏省抗癌协会神经肿瘤专业委员会常委兼青年委员会副主任委员、南通市医学会副会长、南通市医学会神经外科分会副主任委员。年大学本科毕业于南通医学院，毕业后一直在医院神经外科工作。年毕业医院获得神经外科博士学位。

年获得我国神经外科领域最高个人荣誉：“王忠诚中国神经外科青年医师奖”；同时也是江苏省“高层次人才培养工程”第二层次培养人才、江苏省第一批“卫生拔尖人才”、江苏省“科教兴卫工程医学重点人才”、江苏省“六大人才高峰”培养人才、南通市“高层次人才培养工程”第一层次培养人才。曾于年赴美国Arizona州立大学StJoseph医院Barrow神经研究所进行神经外科微侵袭手术的相关进修。

从事神经外科专业临床工作20余年，在各种复杂神经外科微创手术治疗上积累了丰富的临床经验，尤其擅长神经内镜下微创手术，相关技术在省内处于领先地位，获江苏省医学新技术引进奖5项，临床工作经验曾连续在神经外科全球最高水平学术会议“第14、15届世界神经外科大会（美国波士顿、韩国首尔）”、及“北美颅底神经外科大会（美国奥兰多）”、“世界内镜大会（西班牙巴塞罗那）”等国际学术大会做发言交流。作为课题负责人先后主持国家自然科学基金面上项目共4项、中国博士后特别资助及面上资助项目各1项、江苏省自然科学基金面上项目1项及其他课题10余项。近年以第一作者或通讯作者在《Small》（IF：10.，被杂志评为当期的封面文章）、《Biomaterials》（IF：10.）等期刊发表SCI收录论文33篇，其中JCR一区6篇，总影响因子.分，发表中华级论文12篇，获得国家发明专利1项，副主编专著1部、参编专著4部。。已培养神经外科博士研究生2名，硕士研究生80余名，所培养的博士研究生获得国家自然科学基金青年基金资助项目、硕士研究生多人获得国家奖学金及省研究生创新课题。

02访谈内容TITTLES01问题1什么是颅神经微血管减压术，此类手术常用的手术方式有哪些？小张医生

我们今天讨论的是关于颅神经微血管减压术话题，首先麻烦施老师为我们介绍一下颅神经微血管减压术，此类手术常用的手术方式有哪些呢？

施炜教授专业解答

简单的介绍一下，神经外科，特别是功能神经外科开展的一种手术叫颅神经的微血管减压术。我们颅内有12对颅神经，其中有几对颅神经，比如说三叉神经、面神经、包括舌咽神经等，这些颅神经在出脑干的部位往往是没有鞘膜的，在病理状况下，由于血管的压迫会导致脱髓鞘的变化，使得神经之间的突触发生异常的变化，特别是过度的兴奋，导致神经的功能异常。主要表现在三叉神经和舌咽神经是引起局部的疼痛，在面神经会引起一侧面神经支配范围的面肌抽搐，这些都是颅神经疾病，也是比较常见的神经外科的疾病。

对这种疾病的治疗方案是比较成熟也是比较经典的，一般来说我们可以通过药物如卡马西平、奥卡西平或者拉莫三嗪之类的控制神经的、降低神经后突触兴奋传导的药物，使绝大多数患者得到一部分缓解。对于药物控制还不理想的，或是对药物不耐受的患者，可以尝试用一些其它的办法，如封闭，、射频消融毁损或三叉神经半月节球囊压迫等，这些也能够做到很好的临床症状的控制，创伤也比较小。还有一小部分的患者需要我们通过手术进行干预，这个手术的方案，是非常经典、非常成熟的一个方案。

早在上个世纪60年代，美国人Gardner就在尸体解剖的过程中发现了上面我所说的三叉神经痛的发病机理，主要是血管的异常压迫，比如说小脑上动脉SCA、小脑前下动脉AICA或者小脑后下动脉PICA，这些血管的压迫会导致神经的脱髓鞘。

以此为基础，在上个世纪的60年代开始到上个世纪大概70年代中期，年左右，美国的Janneta医生可以说是我们世界上最早开展颅神经微血管减压手术的开拓者，他开拓了、制定了、也确定了这个手术的方案，叫颅神经的微血管减压，就是把所有压迫神经的责任血管进行充分的隔离和隔绝，这样就不再出现血管对神经的压迫，使得我们神经的功能恢复正常状态，而不是处于一个异常放电或者是过度兴奋的状态。

这种手术我们一般是做枕下乙状窦后入路，RSA,Retro-sigmoidApproach，这个手术的入路也是非常经典的，无论是通过显微镜的办法或者是通过神经内窥镜的办法来暴露到责任血管的区域，一般是CPA这个区域，可以暴露到三叉神经、面听神经或者后组颅神经里面的舌咽神经，然后再来探查责任血管和神经的关系，特别是REZ区域。Jannetta教授明确了神经从脑干上发出的这个区域，叫RootExitZone，就是神经根从脑干上发出的这个部位，判断以后再进行一个相关的手术的隔离。隔离我们一般是把Teflon垫片做成球状的或者片状的，安置在分离以后的神经和血管之间，以上是对手术方式的简单介绍。

02问题2内镜下微血管减压术相比于传统手术的优势小张医生

那么，请问一下施教授，内镜下微血管减压术相比于传统手术有哪些优势呢？

施炜教授专业解答

先跟大家介绍它的历史，内镜介入到MVD微血管减压手术里边大概有50年的历史。这个50年的前20年是内镜辅助下的观察或者是诊断，现在很多的神经外科中心还沿用这种方法--用手术显微镜来进行手术操作，困难的时候或者辨别不清的时候，用内镜抵近观察来进行判别，这是最早的20年。中间的20年是内镜辅助下手术，如血管神经的垫片的置入或解剖的分离的时候还是用内镜来做，但是暴露到CPA区域或者在进行血管神经的分离的时候有一部分操作还是借助显微镜，这叫做内镜辅助下的手术，年左右有大量的相关的文献出现，主要是由日本还有美国的相关工作团队来介绍的。这个50年的最近10年，即年左右，已经出现了纯内镜FullEndoscopic的手术，纯内镜下的手术从一开始的区域暴露到整个手术的结束都是在内镜控制下进行手术，这是这是内镜下微血管减压术的三个阶段。

为什么我们有非常好的工具也就是显微镜还要用神经内窥镜呢?神经内窥镜是目前神经外科领域里边发展非常快的一个方向，它为我们神经外科医生手术当中带来最大的一个便利就是抵近观察，它可以把一个镜头置入到我们所有感兴趣的区域，就像你把眼睛已经完全的贴近了TargetArea目标区域里面，进行观察、进行研判，这样带来我们对所有手术区域的解剖结构、病变和解剖之间的关系做出非常清晰的判断，这是它最大最大的优势。

这个过程其实也有很多限制，谈到优势，也要谈到那些不足的地方。目前，神经内镜的工作是2D的，当然也许3D的内镜正在研发出来；第二，在它镜身的后方是一个盲区，我们在一些器械进出的时候可能会损伤到一些重要的血管神经的结构；第三，神经内镜也会占据一部分的手术操作空间。所以说，我们在谈到神经内镜的优势的时候，这些它存在的、自身的一些不足，我们也不能忽视，必须要正视它。对于神经内镜为什么适合应用于MVD手术，就是因为它有很多适合于它自身发展或者开展工作的特点。

我们知道神经内镜刚刚说的是抵近观察，特别是在很深的手术空间里，显微镜由于镜身的关系、景深的关系无法进行充分暴露的时候，内镜有它最大的优势。同时，我们认为MVD手术其实严格意义上它是一个解剖手术，它不像颅内的一些肿瘤性病变因为肿瘤的占位以后引起了神经血管结构的一些变化，它完全还是一个神经血管的相对来说比较规范的一个解剖手术，这时候内镜下的手术操作更加能够体现它的优势就是对所有解剖结构进行充分的暴露。总的来说，谈到内镜的优势就是它的抵近观察、对细节的判断、对解剖结构的判断，但它的确也存在一些自身的不足。但是，我们认为在MVD这个特殊的手术方式里边，内镜的确有它的优势所在，就是在狭小的、深在的结构空间里边它能够很清晰的、很Detail的看到我们所有的责任血管和神经的关系，这样，内镜更能够发挥它的优势。

03问题3适合内镜下微血管减压术的患者小张医生

哪些患者适合内镜下微血管减压术呢？

施炜教授专业解答

刚才我们提到颅神经疾病里边有很多包括三叉神经痛、面肌痉挛、中间神经痛、舌咽神经痛等等，我们在术前的时候要做一个充分的诊断和鉴别诊断，明确是由于血管压迫导致的颅神经的病变才可以做颅神经的微血管减压，这些患者都是可以看一下内镜下枕下乙状窦后的MVD手术的。

内镜下MVD和显微镜下MVD进行比较的话哪些患者更适合做这个内镜下手术，我想有几种：显微镜下手术比较困难的，比如，CPA就是桥脑小脑角这个地方比较狭小的，或者小脑绒球发育的比较大对面神经的REZ区域有阻挡的，包括我们有些时候责任血管比较复杂的不是一根而是有多根进行压迫的。我们经常会看到由于椎-基底动脉的延长、迂曲、扩张使得椎基底动脉以及它所发出的PICA、AICA或者SCA对责任区域的压迫是多根的、串联的压迫，这时候我们通过内镜的抵近观察可以很清晰的判断出是一根还是多根，哪根为主，哪根为辅，如何来进行压迫使得患者发生了一些相关的病变。所以，这个也是内镜相比显微镜的我个人觉得它的优势所在，也是提倡内镜的。

除此之外，对于一些复发的三叉神经痛或者是面肌痉挛的患者，往往他们前面已经经历过了一次MVD手术，里边有一些相关的手术材料，解剖结构也比较不容易辨别的很清，可能还有些术后的粘连，这时候我们用内镜进行手术的话，我想它的优势是可以从不同的角度反复研判为什么上一次手术发生了失败，是不是我们减压的部位不充分，或者我们减压的部位不确切等等，这也我个人觉得可以用内镜来进行手术的一个领域。

总的来说，内镜下的MVD手术应该有很大的相关空间和领域，特别是我刚刚提到的这几个，在一些困难的、复杂的病例完全是可以用内镜来进行手术的，包括小的桥脑小脑角，比较大的小脑绒球，比较复杂的责任血管，多根的、串联的以及一些复发的、比较难治的病例，主要是这些。

04问题4内镜下微血管减压术的个人体会和发展前景小张医生

最后能否请您谈谈内镜下微血管减压术的个人体会和发展前景呢？

施炜教授专业解答

刚才我在最开始第一个问题的时候已经谈到了神经内镜在MVD手术的三个不同的阶段，50年的前20年是辅助的一些观察，中间那20年是部分的参与就是辅助的手术，最近的十年应该说全内镜控制下的手术已经开始了。

在回答这个问题的时候我非常愿意引用年在JournalofNeurosurgery上意大利教授Broggi的一篇文章里面的一部分观点，他认为：内镜下的MVD手术对于任何一个现代的神经外科医生，他用ModernNeurosurgeon这个词语来说，他说都是必须要掌握的，内镜和显微镜不是Competition竞争的关系，而是一个互补的、互融的关系，即使是对GoodMicrosurgicalneurosurgeon，他也必须要掌握内镜技术，即便是他没有经历过内镜下手术的系统培训，没有经历过学习曲线，就是LearningCurve这个阶段，他也完全可以用内镜辅助显微镜来进行观察、进行诊断，这个观点我是非常认同的。

我想说，随着时代的发展特别是医学技术的进步，我们神经外科的发展从过去的肉眼神经外科，到头灯式的放大镜下的神经外科，或者说是显微神经外科，以及到现在内镜的辅助、内镜的观察、3D内镜的发展，时时刻刻都离不开医学技术的进步。工具的革命带来了技术革命，同时也带来手术方案的改变以及手术理念的进步，我想无论是现在、今天我所说的对于内镜下MVD的未来，或者说是五年以后、十年以后所说的未来和发展，都有不同阶段和不同的理念。

但是我想总的一个理念，大家是共同的，就是对于所有的内镜下手术，包括内镜下MVD，微侵袭、微创是最大的一个追求，就是减少对神经功能的损害，减少对血管神经等重要结构的骚扰，最大程度的保留我们患者的神经功能，这是我们所有神经外科医生必须追求的一个方向。

对于内镜下MVD的相关工作，我个人觉得，是代表我个人的观点：年，中国医师协会功能神经外科专业委员会有一个专家共识，就是我们功能神经外科颅神经疾病的专家共识，在版的时候对于内镜相关的工作只是提出了要谨慎的开展不提倡全面的实行内境下的手术。

在年的时候，这个专家共识进行了新的一版的修订，已经提出了内镜下的辅助手术和全内镜下手术是可以得到开展的。这个开展的工作，我想它的未来一定是循序渐进的一定是一步一个脚印走出来的，我们想说的是，随着内镜这一进步的工具的发展，它的技术进步比如说出现了3D的内镜，比如说出现了镜身更细的只有两个毫米的甚至更细的、镜身更短的，但是景深很大的内镜，随着我们对于镜后盲区的困难的解决，我想内镜在MVD手术中会站上舞台的中央，逐渐在今后的五年或者是五到十年成为MVD手术的主流，这是我今天这个访谈最后的观点，也是我在国内其它交流学术活动中一直提出的：就是在今后的五到十年，内镜下的微血管减压会像内镜下的经鼻蝶垂体瘤手术一样走上舞台的中央，成为一个真正的主流，它在这个领域，会逐渐替代显微镜，我是这个观点，谢谢！

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