医院介入医学科疼痛专区丨第四

白癜风能好吗 http://baidianfeng.39.net/qzzt/bdfnzhm/

painchina

培恩e学

医院介入医学科疼痛专区

哈哈

第四部分：

白

1

听课笔记：

三叉神经痛的个体化外科治疗（二）

听课笔记：三叉神经痛的个体化外科治疗

讲者:俞文华教授

录音整理：郭刚

（18）这张是一个我们的这个三叉神经的，接下来这张幻灯片是我们三叉神经的一个示意图，大家可以看到，三叉神经往往啊，三叉神经痛中绝大部分的病人还是可以看到，三叉神经在出脑干的根部，可以有血管的接触或者压迫，这个病人可以看到这个，我们的SCI就是小脑上动脉，它压迫了我们的这个三叉神经，三叉神经最根部，根部就发自于脑干桥脑臂这里啊，桥脑上角这里，可以看到这个根部被这个血管压迫以后，那么它就是导致成了三叉神经痛的可能一个最主要的原因。

（19）我们通过这个手术可以看到我们将垫的一个材料，我们叫这个T，T就是一种涤纶棉的材料，那么这个材料的必须要满足几个条件，第一要比较松软，第二粘附性应该比较好，当然他也不能被吸收。垫开以后，大家看到这个动脉，我们叫责任动脉，压迫三叉神经根部的一个责任动脉，它跟三叉神经之间的就离开了，压迫三叉神经的这种冲动也就消失了，所以说从这个方面，显微血管减压就是这样的一个手术的一个方法，来达到这个治疗疼痛的一个目的。

（20）接下来这张图就是面肌痉挛的解剖示意图，面肌痉挛大家可以看到，上面是椎动脉，最右边的这个神经是面听神经合体，左边的就是舌咽神经和迷走神经，看到的左下角舌咽神经也是比较细的，看到这个可能是小脑前下动脉被椎动脉推挤，压迫了面神经的根部就导致了面肌痉挛。

（21）通过减压把这个血管把它垫起来，可以看到这个责任血管就离开了我们的面神经的解剖区域，我们叫这个出脑干的根部，这样就可以达到治愈面肌痉挛的目的，现在也有人在尝试用射频来治疗面肌痉挛，我觉得风险是非常高的。有的人还尝试通过卵圆孔或者茎乳孔来把面神经进行射频热凝，导致人为造成轻面瘫，如果这个这样做的话，如果控制不好的话会造成这种不可逆的面瘫，我觉得也是不可取的，那个更重要的是像这种压迫神经的血管不把它处理掉，这样的病人一个是治疗的效果不好，当然更多的可能还是容易复发。

（22）接下来再可以看到，这是一个这个舌咽神经、迷走神经是连在一起的。这个是舌咽神经痛的病人，同样在这样的区域，舌咽神经痛也是基本上都是有这种血管跟神经接触，甚至压迫造成了这种神经的这种病理性疼痛，那么，所以说我们也是通过接下来这张幻灯片，通过手术将这个压迫神经的血管进行隔离处理掉，那么也就可以达到治疗的目的了。

（23）不得不说，显微血管减压对于疼痛科而言肯定是不可能做得到的。对于我们神经外科而言，毕竟是个开颅的手术，尽管是个微创的，但还是有一些风险，如果一旦病人的出现的这种比较严重的并发症，相信病人还是不可能去理解我们这种风险性的。所以说这种手术的风险，对我们神经外科而言，在手术前一定要做充分的评估，跟家属要详细充分地告知这种手术的危险性。当然我们神经外科医生更重要的是要每一例病人都是要认认真真的去把这个病人做好，只有把做好的病人效果理想并发症没有了，才会有更多的病人找你来治疗这个毛病。

（24）那么接下来呢，我要跟大家说一说为什么这个三叉神经痛，对于神经外科而言，我们是特别推崇在手术前必须要做一个磁共振的评估，这个有什么重要性，我觉得如果三叉神经在磁共振上如果明显地被血管的压迫非常确切的。如果不去做显微血管减压手术，对特别是那些年纪轻的对面部的要求。

（25）特别是磁共振上提示血管压迫非常明显，有些年纪轻的，对面部功能要求比较高的，我觉得还是肯定要推荐做显微血管减压的手术，特别是这些血管压迫比较极端的病人，像这样的一个病例大家可以看到，这个三叉神经被椎动脉推挤的严重变形的，如果你想想这样的病例，你去做射频的话，或者做其他的伽马刀的话，或者其他的这种治疗，不把这个病因去除，这个病人肯定是必定会很快就容易复发的，那么接下来还有几张幻灯片，我给大家介绍，像这样的一些动脉压迫，这样的一些静脉穿过，如果你不去做显微血管减压呀，这样的效果从射频的角度而言，病因不处理掉，我相信除了效果以外，可能更多的这种复发是不可避免的。

（26）那么尽管显微血管减压手术对神经外科而言，是一个可能认为是对三叉神经痛是非常明确的首选的治疗手段，但是不得不说，这个三叉神经痛显微血管减压术后复发率还是相当相当普遍的，我觉得五年甚至十年的复发率可能不会低于10%，这主要还是因为三叉神经痛的发病的机制还是非常非常复杂，显微血管减压可能处理了一部分的病因，可能还有一些发病的原因可能还是多重的，所以说这样的一些病人可能还是复发，显微血管减压术后复发，我对再次做MVD手术是不太推崇的，我还是希望做这种可能其他的一些治疗手段，我那是比较推崇做球囊压迫或者射频。

（27）球囊压迫这两年的应该特别在疼痛科，包括神经外科，这两年推的比较火。我们科因为开展这项工作比较早，大约09年就开展了。这个技术是01年由辽宁省马逸教授引进到国内的。我们也是可能国内应该是第二家开展的，有十年左右的历史，这十年来我们可能开展了有例左右的病人。

（28）这例当中，其实我在开展开始的时候，可能在10年11年的时候是做的比较多，大约可能一年多的时候能做到例左右，四五百例左右。近五年因为我们显微血管减压普遍的开展，包括在大量的临床病例当中也是发现，显微血管减压对病人的功能的保护可能更加要有优势。所以说近几年来我们主要讲球囊压迫病人的选择，主要是应用在一些高龄的病人，或者这显微血管减压术后复发的病人。我们团队基本上治疗这种病的选择是：75周岁以下一般首选是显微血管减压，80岁以上基本上采用球囊压迫或者射频，75岁跟80岁之间我们要进行充分的评估。

（29）球囊压迫的实际上它的穿刺方法跟做射频是一样的，用前入路法，通过一个鞘将球囊送到Meckels囊里面，在Meckels囊打造影剂将球囊充盈以后，对半月节造成机械性的压迫性损伤，就可以达到这个治疗的目的。对显微血管减压以外的颅外的外科治疗手段而言，所有的手段都是都是针对半月节造成一定的损伤，以这个为基础的。射频的是以热损伤为代表，甘油阻滞可能是一种化学性损伤为基础，球囊压迫当然是一种机械性的压迫性损伤，所以这三种的机理我觉得都是大同小异的。

（30）给张解剖示意图给大家看一下，这张解剖示意图就是Meckels囊其实是包绕在两层硬膜之间，穿刺针到达卵圆孔口的时候，将球囊送到Meckels囊里，穿刺针的鞘是不进入卵圆孔的，是在卵圆孔的外口。然后通过鞘将球囊送入到Meckels囊里面，Meckel’s囊是夹在两层硬膜之间，在充盈以后如果的位置准确的话，就会发生球囊跟Meckels囊相匹配的硬膜夹层里面，大家可以看到这个半月节是一个倒三角形的，球囊充盈起来也是一个倒三角，在侧位片看起来像一个梨一样的形状，所以说位置准确才能达到一个梨的形状。

（31）这张解剖示意图大家要认真的去看，其实在中间这地方，这个就是Meckels囊，里面的半月节就是这样形状的。如果位置准确的话才会形成梨，才会形成一个像梨一样的形状。如果位置不准确，可以形成各种各样的奇奇怪怪的形状。很多人做了如果位置不准确的话，可以导致到硬膜外区，甚至到后颅窝区，形状位置不准确的话，当然就没有压到Meckels囊，临床效果肯定也会不好的。

未完待续

医院介入医学科疼痛专区丨第四部分：听课笔记：三叉神经痛的个体化外科治疗（一）

本文作者

俞文华

俞文华教授，医院神经外科、教授、博士生导师，擅长三叉神经痛、面肌痉挛外科微创诊治，现为浙江省卫生高层次创新人才，中国颅神经疾患诊疗协作组副组长，浙江省医学会功能神经外科学组副组长，年荣膺王忠诚中国神经外科青年医师奖，、连续两年入选中国名医百强榜（三叉神经痛及面肌痉挛手术国内TOP10医生）。近年在国内外医学刊物发表论文80余篇，其中SCI论文50多篇。

郭刚

现任中华医学会疼痛学分会头面痛学组委员，中国中西医结合学会骨科微创委员会脊柱内镜学组委员，甘肃省中医药学会疼痛学专业委员会秘书长。

来源：

丁香园论坛

麻醉疼痛专业讨论版

疼痛资源搜索