抗心律失常药

抗心律失常药

一、正常心脏电生理特征：

APD（动作电位时程）和ERP（有效不应期）的关系：

（1）ERP绝对延长APD延长，ERP延长；ERP↑↑/APD↑

（2）ERP相对延长APD缩短，ERP缩短，但缩短的程度小于APD；ERP↓/APD↓↓

自律性：

?4相自动去极速度(Na+或Ca2+内流速度)：快－自律性高

?MDP绝对值：小(上移)—自律性高

?阈电位绝对值：大(下移)—自律性高

传导性：

?膜电位水平(静息电位的绝对值)：大（下移）—膜电位差大—传导性快

?0相去极速率(Na+或Ca2+内流速度)：速度快—传导快

兴奋性：

?有效不应期(ERP)越短，越易发生快速型心律失常

?绝对/相对延长ERP—兴奋性下降

二、心律失常的发生机制：

1、冲动形成障碍：

（1）自律性增高——决定因素

交感神经活性增强、低血钾、心肌细胞受到机械性牵张、缺血缺氧

1）4相自发性除极速率↑（Na+或Ca2+内流速度）

2）最大舒张电位（MDP）（上移）↓

3）阈电位高（下移）

（2）后除极

心肌细胞在一个动作电位后产生一个提前的去极化，称为后除极

1）早后除极：2相、3相中——与Ca2+内流增多有关

特点：?发生在完全复极之前的2相或3相中；药物、低血钾均可引起

?主要由APD过度延长所引起；以尖端扭转型心动过速常见

?最大舒张电位水平较高（负值较小)，除极频率快，振幅小。

2）迟后除极：4相中——胞内Ca2+多，诱发短暂的Na+内流

特点：发生在4相中，强心苷中毒、交感兴奋、胞外钙过高或钾过低等。

细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致。

最大舒张电位水平较低，除极振幅较大。

2、冲动传导障碍：

（1）单纯性传导障碍——心肌传导功能障碍是诱发折返的重要原因

（2）折返激动

折返：指一次冲动下传后，又沿着另一环形通路折回，再次兴奋原已兴奋过的心肌

形成折返激动的条件：1）解剖上的环形通路

2）心肌病变部位发生单向传导阻滞

3）相邻心肌细胞的有效不应期（ERP）长短不一

?单次折返——期前收缩（早搏）

?连续折返——心动过速，扑动或颤动

三、抗心律失常药物作用机制

1、降低自律性

（1）降低4相自动除极速率(BR-)

快反应细胞4相Na+内流↓；慢反应细胞4相Ca2+内流↓

（2）最大舒张电位下移(腺苷/Ach)→促进K+外流

（3）阈电位上移(阻Na+/Ca2+)

（4）延长APD(阻K+)、延长ERP

2、减少后除极

?减少早后除极

?抑制早后除极内向离子流--Ca2+内流

?减少迟后除极

?减少细胞内钙的蓄积

?抑制钠内流

3、消除折返

?改变传导

?抑制0相Na+或Ca2+内流→减慢传导→变单向阻滞为双向阻滞

?促K+外流，加大膜电位→加快0相除级化速率，加快传导→消除单向阻滞

?延长ERP（有效不应期）

?绝对延长ERP（抑制失活的Na+、Ca2+通道或抑K+外流）：

APD延长，ERP延长；ERP↑↑/APD↑

?相对延长ERP：

APD缩短，ERP缩短，但缩短的程度小于APD；ERP↓/APD↓↓

四、抗心律失常药物的分类

I类：Na+通道阻滞药

?Ia：适度阻滞Na+通道，APD延长（ERP显著），奎尼丁、普鲁卡因胺

（-）Na+内流?0相传导↓ˉ?4相自律性↓ˉ

（-）K+外流?3相ERP↑↑/APD↑-

奎尼丁

1.药理作用：（1）阻断α受体，Bp↓，R↑

（2）抗胆碱，心房肌ERP↑，房室结ERP↓

作用特点：（1）广谱、作用迅速、疗效显著

（2）安全范围小、不良反应多

临床用途：（1）心房颤动和扑动（先用强心苷）

（2）室上性和室性心动过速

不良反应：安全范围小、不良反应多

（1）胃肠道反应

（2）金鸡钠反应：出现耳鸣、听力减退、视力模糊、神志不清等

（3）心血管反应：

?低血压、心力衰竭

?中毒浓度可致房室和室内传导阻滞

?严重者可表现尖端扭转型心动过速→室颤和停搏、晕厥，称为奎尼丁晕厥

（4）过敏反应

?Ib：轻度阻滞Na+通道，APD缩短或无，利多卡因、苯妥英钠（大仑丁）

（-）Na+内流?0相传导↓ˉ?4相自律性↓

（+）K+外流?3相ERP↓/APD↓↓ˉˉ?特定条件下，传导↑

利多卡因

（1）窄谱：对浦肯野纤维选择性高

（2）室性心律失常的

（3）器质性心脏病引起的室性心律失常

剂量过大可引起传导阻滞、低血压，眼震颤是中毒的早期信号

苯妥英钠（大仑丁）

药理作用：与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶

临床用途：（1）室性心律失常

（2）洋地黄中毒所致的室性心律失常

?Ic：重度阻滞Na+通道，APD延长，普罗帕酮、氟卡尼

(--)Na+内流?0相传导↓ˉ?4相自律性↓↓ˉˉ

Propafenone(普罗帕酮,商品名为心律平)

临床用途：（1）广谱：室性、室上性

（2）有致心律失常作用

II类：β-肾上腺素受体阻断药

?普萘洛尔等

Propranolol,普萘洛尔(心得安）

药理作用：（1）自律性↓：窦房结、房室结

ˉ（2）传导速度↓

（3）房室结ERP有明显延长作用

临床用途：（1）交感神经兴奋性过高、甲亢引起的窦性心动过速（窦速）

（2）室上性心律失常

III类：延长APD（动作电位时程）药

?胺碘酮

Amiodarone胺碘酮(乙胺碘呋酮)

药理作用：（1）自律性↓：窦房结、浦氏纤维

（2）阻滞Na+、Ca2+通道，阻断β受体

（3）显著延长APD、ERP：心房肌、心室肌、浦氏纤维；阻滞K+及Na+通道

临床用途：（1）广谱

（2）阵发性心房扑动、心房颤动、室上速（室上性心动过速）、室性心动过速：转复为窦性心律

（3）室性心律失常

IV类：Ca2+拮抗药

?维拉帕米等

Verapamil维拉帕米

药理作用：（1）自律性↓、减少后除极及触发活动：窦房结、房室结

（2）减慢传导：窦房结、房室结

（3）延长ERP

临床用途：（1）阵发性室上心动过速效好而快

（2）房扑和房颤

（3）大部分室性心律失常无效

其他类：腺苷

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