罕见鳞状细胞癌耳大神经转移一例

病情描述：患者男74岁。发现2.5cm溃烂的肿块占据了左耳外侧中部的三分之一，接近螺形边缘。

治疗史：患者接受了扩大的局部切除术，并进行了全厚皮片移植术。病理结果显示中度分化的侵入性鳞状细胞癌(SCC)阳性，在再切除的边缘外周有1mm残留SCC病灶。3个月后，患者接受了局部复发的切除手术，3个月后又进行了在对耳屏附近新肿瘤的切除。新肿瘤切除4个月后的体格检查发现耳大神经有致密的类似绳索的增厚组织。涉及的神经周的SCC活检结果呈阳性。

治疗过程

对颈部进行CT扫描，发现有增强肿块从腮腺下极延伸到胸锁乳突肌侧面。增强的肿块在临床上对应体格检查时触诊发现的类似绳索的结构(Figure1)。患者接受了左侧改良性颈清扫术及左颈SCC再切除术，术中施行面神经监测。手术结果发现包绕在胸锁乳突肌的后部边缘的耳大神经本身全部转移。将神经延着胸锁乳突肌移除近cuff1cm.病理结果显示神经周围有中度分化的SCC，深度软组织边缘距肿瘤将近0.1cm。6个II–IV级淋巴结及一个V级淋巴结对转移性SCC呈阴性。

由于患者在相对较短的时间内经历了多次局部复发，存在临近深的手术边缘，因此推荐辅助外部光束放疗(EBRT)。进行了头颈部Aquaplast固定的卧位CT扫描（从头顶至上橫骨下间隔0.25cm的轴向图）。使用静脉内造影以得到更好的视图和清晰的颈部血管的轮廓。图像引导的调强适形放疗每天进行一次。从周一到周五使用6-MV质子9-field技术进行治疗，持续7周。治疗的靶标为可能存在带边缘的显微疾病的区域（左耳垂，前后耳区域，C2-C3脑神经分支及神经小孔，上颈部，胸锁乳突肌、耳大神经肿瘤床）。患者在2.0Gy照射内接受50Gy。在左耳垂，胸锁乳突肌、耳大神经肿瘤床处在2.0Gy照射内给予额外的16Gy,共33次照射总剂量为66Gy(Figure2).

讨论

患者患有罕见的复发时有耳大神经转移的外耳SCC。耳大神经由从颈神经丛C2和C3起源的神经纤维构成，存在于颈筋膜浅表，覆在胸锁乳突肌上。该神经有前角和后角分支，对覆在腮腺，外耳及乳突上的皮肤进行感觉神经支配。

神经周肿瘤扩散常见于头部和颈部的皮肤及粘膜SCC。该肿瘤被认为是由癌细胞入侵神经周间隙引起的，导致神经血液的供应不足，造成神经束的部分梗塞，轴突和髓鞘的退化。

有意思的是，在患者进行耳大神经活检前的初始病理报告中没有发现神经周扩散。由于耳大神经预期部位有致密的类似绳索的增厚组织，因此在体格检查时对诊断进行了怀疑。CT扫描结果，表明此神经有异常增大，从而确认了之前的诊断。如果头颈部皮肤有任何的病灶，延颈神经丛的神经周扩散的可能性就存在，同时神经周退化扩散至颈神经丛本身的可能性也存在。因此放射疗法不仅可以应用于边缘接近的耳大神经肿瘤床，还可用于神经根及C2和C3神经小孔。

通过患者的病史和体格检查，医生诊断出了耳大神经复发的SCC。患者的多次复发史，随后的手术结果，及肿瘤病理都证实了辅助外部光束放疗（EBRT）的重要性。成功的治疗需要在对患者进行体格检查时多加注意，对颈神经丛解剖学的理解，及神经周肿瘤扩散可能性的了解。

编译自：BennettR.Barrios，Cancernetwork,August15,.

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