颜面部精细解剖及面部七个危险区
2016-12-1 来源：本站原创 浏览次数：次学会做面部除皱术，首先要了解四大重要解剖结构，即面部支持韧带、颞区筋膜结构、浅表肌肉腱膜系统（SMAS）和面神经。
一、面部支持韧带
大致可以分为
（一）真性的支持韧带
连接皮肤与骨膜，起固定面部皮肤的作用。
包括：眶韧带、颧弓韧带、颊上颌韧带（真假性）、下颌韧带。
1.颧弓韧带：颧弓前部下缘骨膜－真皮，有一细小的感觉神经支及小动脉伴行，面神经颧支的一个分支在其深面走行。
2.眶韧带：眶外上颞嵴骨膜－真皮，有小动静脉及感觉神经支穿行。
3.下颌韧带：下颌体前1/3的骨面－颊下部皮肤真皮，有小动静脉穿过。作用：固定悬吊下颌体部的面颈部皮肤，维持颈颌部的曲线。
4.颊上颌韧带（真假性）：起于颧-上颌骨缝骨膜，止于其浅面皮肤，固定皮肤，相对薄弱。
（二）假性支持韧带
在深浅筋膜之间或者是皮肤和筋膜之间，有一些相对致密的一些结构，叫做假性支持韧带。这个韧带本身在做面部除皱的时候，并不能非常确切的分辨，只是相对来说它是一个比较致密的纤维组织。包括：颈阔肌－耳韧带、咬肌皮肤韧带、颊上颌韧带（真假性）。
1.颈阔肌－耳韧带
颈阔肌后、上缘与耳垂下方之间相对致密的SMAS部分，耳大神经皮肤支常在韧带上走行或与之交织一起。作用：提紧颈阔肌，保持的弓状后上缘形态。
2.咬肌皮肤韧带
咬肌筋膜延续向上止于面颊皮肤。作用：固定悬吊面颊中部皮肤。
（三）临床意义
1．固定和支持面颊部皮肤2．牵拉固定颈阔肌3．韧带松弛－切断－重建－松弛4．神经血管伴行
二、颞部筋膜结构
包括：颞浅筋膜、颞中筋膜*、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫。
1.颞浅筋膜
致密结缔组织，含有肌性成份，是颊区SMAS过颧弓延续的部分。其深方，以颞浅动脉额支为界，A上方为疏松结缔组织，A下方为颞中筋膜。
2.颞中筋膜
指颞浅A下方的疏松结缔组织。起源于腮腺筋膜，颞神经支走行其间，先在其偏深层，斜向前上方时渐浅出发出分支，分别进入耳前肌、额肌及眼轮匝肌。
3.颞深筋膜浅层
起于颞线，向下覆盖颞肌，并在颞浅脂肪垫上方分为深浅二层。浅层筋膜向下跨越颧弓，与咬肌筋膜延续，与颧弓的骨膜相附着，小心剥离而分开。在眶外上缘，与颞深筋膜深层融合，移行为骨膜。
4.颞浅脂肪垫
位于颞深筋膜的浅、深层之间，前上部分为脂肪组织，而下部分为致密结缔组织筋膜板。
5.颞深筋膜深层
在颞浅筋膜上缘处分出颞深筋膜深层，向下分隔颞深、浅脂肪垫。在颧弓上缘移行为颧弓深面和上缘的骨膜，在眶外上缘，与颞深筋膜浅层融合后移行为骨膜。
6.颞深脂肪垫
位于颞深筋膜深层的深面、颞肌的前面，在颧弓深面向下与颊脂垫相延续。
三、浅表肌肉腱膜系统（SMAS）
（一）面部的浅表肌肉筋膜系统（SMAS）
是面部的肌肉筋膜互相延续形成的一个结构，它不是单纯的筋膜组织。它上面跟额肌、眼轮匝肌、颈阔肌互相延续成一个完整的结构。它的深面与皮肤真皮之间借纤维隔相连接。所以，皮肤跟SMAS之间，其实有一个比较明确的间隔，一是有纤维间隔，另外，脂肪层也充填其间。
（二）SMAS和面神经
SMAS在耳屏前和在腮腺区较为致密，与腮腺筋膜之间容易分离；越过腮腺后变薄，面神经支位于其下方，手术分离时易致面神经损伤。在颧部，SMAS筋膜在颧弓浅表，颧支在其深面走行也容易在术中损伤。此区的分离宜在SMAS和皮下间进行。
（三）SMAS分离的安全范围
腮腺前缘后方，颧弓下1.0cm，下颌体下缘上1.0cm。
四、面部神经
面部神经的分支包括：面神经、耳大神经、眶上神经、眶下神经、滑车上神经、颏神经。
（一）面神经
分为：颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。
（二）面部危险区
我们按照神经的分支和走形的关系，按照解剖的位置和它易损伤的位置，把面部分成几大危险区域。
1.面部危险区1
耳大神经：感觉神经，支配部分耳廓，耳垂，耳垂附近的颈颊区域。损伤结果：耳下部2/3及邻近的颈、颊皮肤麻木。痛觉过敏。（颈阔肌折叠缝合在乳突筋膜上时，神经压迫）
解剖位置：外耳道向下引出一直线，其6.5cm的下方作一点，以此点作一半径为3.0的圆。耳大神经大约在外耳孔下方9.0cm自胸锁乳突肌深方发出。
手术要点：分离应在皮下脂肪层内，颈深筋膜及胸锁乳突肌的浅面。
耳大神经位于颈阔肌的后方，缺乏保护。当颈阔肌向乳突区折迭缝合时，应注意避免压迫耳大神经，最好能让颈阔肌起到覆盖及保护作用。或将颈阔肌的折迭缝合放在耳大神经前面的颊部。
2.面部危险区2
面神经颞支所在区域。面神经颞支：2-4支，最上一支与颞浅动脉额支并行（1.0-1.5）。
支配：额肌、皱眉肌、降眉肌、眼轮匝肌，有颞支间吻合，颞颧支吻合。额肌在发际水平起源于帽状腱膜，向下覆盖额部发出纤维止于上眶缘的皮肤真皮内。收缩可提眉，反复收缩引起额部横纹。
损伤结果：患侧额肌麻痹，患侧皱纹消失，眉下垂，双侧眉毛不对称。眼轮匝肌因受颧支分支的支配，功能不受影响。
解剖位置：以耳屏下方0.5cm作一点，再以眉外侧上方2cm作一个点，连成一条1线，平行于颧弓作2线，至眶外缘；再连接眉上方与眶外缘作3线，构成一个三角形。
分离层次：颞支走行于颞部SMAS的深面，分离可在此层的深方或浅面分离，而不要正好在其下方分离，可以在颞深筋膜的深面，在颞浅脂肪垫中分离，将筋膜皮瓣从颧弓的附着点上掀起，向下分离，而不会损伤到颞神经支。
颧额颞肌蒂－Mesoteporalis：在颞区和颊部分离在两个不同平面；颞部在SMAS深方分离至眶上缘和颧弓水平；颊区，在皮下层分离，从下颌缘直达眶上；此二层相交汇后形成的层次即为颧额颞肌蒂，面神经颞支走行于其间。
3.面部神经危险区3
为下颌缘支所在区域。下颌缘支走行在颈阔肌深面，下颌缘上1-2厘米占81%，19%位于下颌缘下1-2厘米。与颊支有吻合支。支配肌肉：降口角肌：下拉口角及下唇；口轮匝肌：浅部-压口唇；深部-提拉口唇；降下唇肌：下拉下唇；颈阔肌：降下唇。表情：悲伤；愤怒。
损伤结果：当试图露出下牙时，下唇无法下拉，仍盖住患侧下牙，而表现为一脸苦相，影响吹口哨，吸吮等。
解剖位置：在下颌体中部，口角后方2cm处作一半径3.0cm的圆。此圆形区域即为危险3区。
手术分离：皮下分离或面动静脉的结扎或电凝时都可能损伤下颌缘支。
4.面部危险区4
为颧支、颊支所在区域。颧支1-4支，颊支3-5支，颧颞吻合支，颧颊吻合支，支配肌肉：颧大小肌，提口角肌，提上唇肌，口轮匝肌，颊肌，上唇方肌。协同作用，提上唇；提口角，作用于皮肤形成鼻唇沟；吸吮；吹口哨；口角向外向上，笑。
损伤的结果：颧大小肌麻痹，患侧口角、上唇下垂；对侧的颧大、小肌则向己侧提拉口角，造成口角歪斜；在静态时上唇不对称，微笑时加重，患侧鼻唇沟浅或消失；影响吸吮，吹奏，鼓腮；食物淤积于口腔；颧支、颊支之间吻合支较多，故麻痹一般为非永久性。但患者可能会有患侧肌肉的不自主抽动。一旦麻痹为永久的，造成的畸形严重且难以矫正。
解剖位置：连接颧弓最高点，下颌角后缘，口角，即形成此危险三角。此区域颧支、颊支、腮腺导管通过，且不被腮腺所覆盖，易致损伤。
手术分离：SMAS对颧、颊支起保护作用，不易损伤。在SMAS深方分离或复合除皱术时，该神经支可能损伤。
5.面部危险区5
眶上神经和滑车上神经所在区域。眶上神经和滑车上神经，是感觉神经，主要支配额部，上眼睑和头皮的感觉。
损伤的结果：此两支神经在穿出眶孔时，由于贴附较紧，不易活动，容易损伤。如损伤，致额部、上睑、头皮、背部等处麻痹或痛觉过度。
解剖位置：以眶上孔为中心作1.5cm半径所作的圆。眶上神经和滑车上神经均在该区通过。
手术分离：分离掀起额部皮瓣时，可看见眶上神经血管束位于皮瓣的内、外1/3之间。分离至眶上缘时，避免在其出孔处损伤神经血管束。在神经、血管束之间切开额肌时要求在眶上神经血管处的之间或者是外侧切除，否则会引起皮肤麻木。而有的时候我们也不做切除，只是在上面做一些网格式的切开。但是它的位置都要注意避开眶上神经血管处。
皱眉肌：起于上眶缘内侧骨膜，止于眉内侧真皮。收缩引起眉向内下，产生生气、愤怒表情，长时间后产生眉间纵纹。
降眉肌：起于鼻骨及侧鼻软骨上方，止于眉之间的皮肤真皮。与皱眉肌、眼轮匝肌、额肌均有交叉。收缩可将额部拉向下方，并产生鼻根部横纹。
滑车上神经走行在皱眉肌内，故切除皱眉肌时应在直视下进行，并注意保护滑车神经。眶上神经一般走行在皱眉肌外侧。
6.面部危险区6
眶下神经所在区域。眶下神经为三叉神经的第二分支。
损伤结果：损伤会造成鼻外侧、颊、上唇、下睑麻木。
解剖位置：以眶上孔、瞳孔、第二磨牙作一垂线，眶下缘下方1cm即为眶下孔。以眶下孔为圆心作1.5cm半径的圆，即为危险区6。
手术分离：皮下或SMAS下方分离不会损伤眶下神经，上颌部骨膜下分离会造成眶下神经和颧支损伤。当然有的时候在经过口内做一些颧骨的手术，或者是有的时候单纯的做局部麻药注射的时候，也都要注意眶下神经的损伤问题。
7.面部危险区7
系颏神经所在区域。颏神经为感觉神经，是三叉神经的第3分支。
损伤结果：损伤致颏部及下唇半侧粘膜和皮肤麻木。患者容易自咬下唇，不易将食物含在嘴里，无法做吹奏活动。
解剖位置：颏孔位于下颌第二磨牙下方，下颌中间。与眶上孔、眶下孔位于一条直线上。
手术分离：隆颏术时，分离位于两颏孔内侧，则可避免损伤。
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