头条BMJ复视患者的病因评估与检查
2016-12-20 来源：本站原创 浏览次数：次近期，BMJ杂志发表了一篇关于70岁患者无痛性复视的病因评估与检查方法的文章，总结了眼科医师必知的有关复视的知识。
病例介绍
患者女，70岁，因出现无痛性复视3d来就诊。复视（doublevision或diplopia），可能是致命性疾病的第一特征，也可能是完全良性的病变，因而此时进行快速系统性评估至关重要。针对该患者，如何进行评估、检查？有关复视必知的知识见表。
表.有关复视必知的知识
*双眼性复视可能提示致命性病因，需要进一步与良性单眼性复视进行鉴别。
*须紧急转诊的症状：新发头痛或眼镜疼痛、单侧瞳孔散大、神经学特征或疲劳、上睑下垂、面部创伤、视神经盘水肿。
*建议复视患者停止驾驶机动车。
病因评估
①是单眼还是双眼出现复视？双眼出现复视可能表明存在致命性病因。
单眼性复视指，遮盖单眼时，出现复视。视物典型表现为重影或阴影。总体表明眼睛本身异常，包括眼睛干涩、角膜病变或结痂、白内障和非器质性病因。双眼性复视指，双眼睁开时出现复视，遮盖任何一只眼睛后复视消失。
*双眼物象呈垂直分离（一个物象高于另一个物象，即垂直复视）还是水平分离（两眼物象在同一水平方向分离，无高低之分，仅有左右之分，即水平复视）？垂直复视常表现为眼球抬高和内陷（如失代偿性斜视、甲状腺性眼部疾病、第四脑神经麻痹、眶周创伤），而水平复视则提示眼部内收或外展功能受损（如失代偿性斜视、第六脑神经麻痹、多发性硬化）。
*复视现象是否持久不变，还是呈间断性出现？对于持久性复视的患者，应询问其症状出现的时间、持续时间和频率，以及加重和缓解症状的因素。夜间或疲劳时，持久性复视加重，提示重症肌无力或失代偿性斜视。若更换眼镜复视现象加重，则提示是适应性或眼镜引起（两种情况均为良性）。
*向特定方向凝视时，复视现象是否加重（见图）？
图.凝视检查
②初现症状：突发复视，通常提示急性病因，例如缺血或血管受挤压。逐渐或间歇性发病，则提示失代偿性隐性或长期性斜视。无明确发病特征，提示可能原因为甲状腺性眼部疾病。
③相关特征：是否出现与复视相关联的头痛或眼周疼痛？若出现，提示可能原因为缺血、炎症、感染、颅内压增高或动脉瘤。
④虚弱或疲劳：是否有眼部虚弱无力或疲劳（特别是在夜间）、眼睑下垂或吞咽困难的症状？提示可能原因为重症肌无力。
⑤创伤：近期有无头部或面部创伤？爆裂性眶壁骨折可能引起眼外肌受损。
⑥其他特征：是否新发头痛、头皮压痛、不明原因的体重减轻，或咀嚼时疼痛？可能原因为巨细胞动脉炎。
⑦既往眼部情况：儿童期斜视或弱视，接受过眼部神经手术，或新更换眼镜，提示长程病因。
⑧医疗史：糖尿病、高血压和血管病变危险因素，与脑神经微血管缺血相关。包括甲状腺疾病史、癌症史、和多发性硬化史。
⑨用药史：拉莫三嗪、托吡酯、加巴喷丁、氟喹诺酮类和西酞普兰的应用，与复视相关，但是复视是应用这类药物比较少见的不良反应。
检查
*观察头部位置是否正常（歪斜或旋转现象），并与既往照片进行比对，确定症状持续时间。
*观察眼睑位置：上睑下垂可能提示第三脑神经麻痹或重症肌无力，眼睑退缩可能提示甲状腺性眼部疾病。
*斜视检查：例如，第三脑神经麻痹时，受累眼球会向下向外翻转，见图。
*眼球突出检查：提示眶蜂窝织炎、眶周肿瘤、甲状腺性眼部疾病或颈动脉海绵窦瘘。
*复视是单眼性还是双眼性：分别遮盖左眼和右眼，询问患者复视现象是否持续存在。
*检查左右眼的视力：单只眼睛长期视力下降可能提示弱视，新发视力下降则提示眶周或神经性损伤。
*瞳孔大小和反应性：与头痛和复视相关的单侧瞳孔散大，高度提示颅内动脉瘤（第三脑神经麻痹），属于神经外科急症。单侧上睑下垂伴瞳孔缩小和单侧脑神经麻痹，提示霍纳综合征，继发于海绵窦病变。这些都是警示性症状，见表2。
*检查眼球运动情况：向不同方位凝视时，询问患者复视现象是否加重，见图。
*对于疑似眼外肌无力的患者，均需完成脑神经和外周神经系统检查。多重脑神经麻痹提示颅内或脑膜内肿瘤，脑膜炎，多神经病变、多发性硬化或海绵窦受损。
*对于第六脑神经麻痹的患者，均需进一步检查排除视神经盘水肿，因为它可能是颅内压增高的假性局部指征。
表2.警示性症状（需要当日紧急转诊）
*新发头痛或眼睛疼痛
*单侧瞳孔散大
*相关神经学特征或易疲劳
*上睑下垂
*面部创伤
*视神经盘水肿
当日紧急转诊
*疼痛性第三脑神经麻痹伴同侧瞳孔散大，或第六脑神经麻痹伴视神经盘水肿：须转诊至急诊科或神经外科，或眼科，进行紧急检查（包括红细胞沉降率、C反应蛋白）和高剂量皮质类固醇治疗。
*与面部创伤相关的急性突发性复视：转诊至上颌面部或眼科方面专家。
*出现警示性症状（见表2），需要转诊至急诊科或眼科。
须将以下患者常规转诊至眼科
（此处内容略，详见全文）
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