眼眶横纹肌肉瘤

王蕾马建民首都医科医院

　　眼眶横纹肌肉瘤(orbitalrhabdomyosar 　　患儿男性，5月龄。因左下睑肿胀20天，加重5天就诊。患儿家长述20天前发现患儿左眼下眼皮出现肿胀，无明显诱因，医院就诊，给予红霉素眼膏局部涂抹，效果不佳。近5天患儿左眼下眼睑肿胀明显加重，可扪及下眼睑肿块，故就诊于首都医科医院眼肿瘤专科。患儿发病以来无眼痛、畏光、流泪等症状，近期无感冒发热史，无外伤及手术史。个人史和家族史无异常情况。患儿全身一般情况良好，生命体征平稳，神志清，心、肺、腹检查未见异常。眼科检查：双眼视力检查不配合。左眼下睑肿胀，皮肤轻微充血，下睑可触及肿物，大小约1.2cm×1.7cm×1.5cm，质地较硬，活动度差，眼球向上移位及突出；结膜轻微充血，角膜透明，瞳孔圆，直径约3mm，直接对光反射存在，眼底检查不合作。右眼未见异常。CT扫描显示左眼眶内有一实性占位病变，密度均匀，边缘不规则，界限不清楚，眼外肌受压移位，与肿块分界不清，眼球内未见异常密度影，眼眶骨质破坏(见图1)。MRI扫描显示左眼眶内下象限有团块状软组织信号影，呈T1、T2等信号，内可见斑片状长T2信号，下直肌前部及下斜肌显示不清，眼球受压向外上移位，病变向下突入下颌窦。眼球及眼环未见异常信号影。右眼眶未见异常(见图2)。诊断：左眶内占位病变，横纹肌肉瘤可能性大。患儿入院后在全身麻醉下行左眼眶内肿物切除术，术中见肿物呈鱼肉样外观，手术后病理组织学诊断：横纹肌肉瘤。患儿手术后恢复良好，术后1周转儿科接受化学治疗，随访至今病情稳定，未见复发。

▲图1双侧眼眶CT扫描影像

▲图2双侧眼眶MRI扫描影像

讨论

　　横纹肌肉瘤(rhabdomyosar 　　ORMS起病急，进展迅速，主要临床表现为发展迅速的眼球突出及移位，早期即可出现眼球运动受限；部分病例可于眶缘触及肿块，结膜充血水肿较重，甚至脱出于睑裂之外。发生于眶上部者首发症状可为眼睑水肿及上睑下垂[13,14]。随着肿物逐渐长大导致眼球受压，眼底检查可见视网膜和脉络膜皱褶、视盘水肿和视网膜静脉迂曲扩张[15]。ORMS恶性程度高，发展快，进展期肿瘤很容易侵蚀眶骨壁，局部蔓延至鼻旁窦和鼻腔，甚至侵入颅腔。晚期可发生远处转移，主要通过血行转移到全身各器官，尤其是肺和颈部淋巴结，骨、肝等也可见；因眼眶内无淋巴管道，故淋巴转移途径罕见，但当病变侵犯到眼睑和结膜时，肿瘤细胞就可以通过眼睑和结膜的淋巴系统进行转移[15]。

　　B型超声、CT、MRI等影像学检查有助于ORMS的诊断。B型超声显示病变为形状不规则的低回声区或无回声区，声衰减不显著，探头压迫不变形，提示实体性病变，但B型超声检查不具有特异性。病变贴附眼球时可使眼球变形。多数ORMS经彩色多谱勒超声探查可见丰富而杂乱的彩色血流，呈动脉频谱[16]。CT上病灶呈均匀的等密度或稍低密度，增强后多为中等或明显强化，少数为不规则片状强化；肿瘤较大时，可包绕眼球，但眼球壁多不受侵犯，表现为铸型征；因CT对邻近颅、眶骨发生骨质改变显示较清楚，有助于判断预后[16,17]。ORMS在MRI的T1WI上与眼外肌相比呈均匀的等或略低信号，在T2WI上为高信号，增强后多呈中等或明显强化。若肿瘤内有出血、坏死、钙化，则T1WI和T2WI都为高信号。脂肪抑制技术和增强扫描的T1WI可更清楚地显示肿瘤边缘、累及范围、与眼外肌和视神经的解剖关系等，定位及定性诊断更为准确[18,19]。此外，MRI对判断肿瘤复发有一定的特征性，在手术部位瘢痕组织的低信号区内出现高信号，常表示肿瘤复发[20]。

　　ORMS需要与导致儿童眼突的其他疾病进行鉴别，如眶蜂窝织炎、毛细血管瘤、绿色瘤等。眶蜂窝织炎是眶内软组织的急性炎症，常继发于筛窦炎、额窦炎或细菌性眼内炎等感染性病变，表现为迅速发生的眼球突出，疼痛明显，伴有发热和中性粒细胞升高；CT、MRI扫描显示筛窦、额窦、眼眶弥漫炎性改变，眼眶内侧壁常出现骨膜下脓肿，抗生素治疗有效。ORMS出现坏死合并细菌感染时常表现出类似眶蜂窝织炎的症状，但抗感染治疗效果欠佳，需结合病史及辅助检查仔细鉴别[21,22]。毛细血管瘤是婴幼儿最常见的眼眶部肿瘤，多发现于出生后3个月以内的婴儿，并且肿瘤逐渐增大，但多数患儿于1岁之后病变静止，有些患儿肿物可自行消退。深层病变多侵犯眼睑深层和眶隔后，出现睑皮肤或结膜呈紫蓝色隆起，哭闹时肿物增大。发生于眶内者常导致眼球缓慢突出、移位[23,24]，CT示病变呈较高密度圆形肿块，边缘光滑清楚，轻度分叶，不侵犯眶内组织，强化明显均匀[25]。绿色瘤是儿童粒细胞性白血病的眼部表现，多在粒细胞性白血病发病后出现，但也有少数病例以绿色瘤为首发症状[26]，此时根据临床表现及影像特点难以与ORMS相鉴别，但绿色瘤多为双眼发病，而ORMS多为单眼发病，应进行白细胞计数等相关检查以排除白血病[22]。

　　影像学检查有助于病变的定位及定性，但最终明确诊断依靠病理学检查。病理分型上根据主要的细胞成分可将ORMS分成胚胎型、腺泡型和多形型，其中胚胎型最常见[27,28]，多形型最少见。较大的肿瘤形状多不规则，边缘多呈灰白、淡红色，可见出血及囊肿形成，切面呈鱼肉状，无包膜。胚胎型ORMS的特征是在肌质样的背景中紧密堆积或疏松地散布着梭形和圆形细胞，成熟瘤细胞具有明亮的嗜酸性胞质和染色质密集的细胞核，表现为蝌蚪状、球拍状和飘带状等不同形状，仅有50%~60%的病例可见横纹。腺泡型ORMS具有特征性的纤维血管隔，并形成腺泡样结构，其中包含游离分布的、大小一致的、具有丰富的嗜酸性胞质的未分化细胞。多形型ORMS主要发生在中老年人，由各种分化程度的横纹肌母细胞组成，其中以发育后期的梭形肌母细胞为主要成分，多形性、异形性明显，排列紊乱，可见带状细胞、串珠细胞、球拍细胞等，胞质易见纵纹，横纹少见[13,22]。免疫组织化学检测方面，最常用的免疫组织化学标志物包括肌间线蛋白、特异性肌动蛋白、肌红蛋白、波形蛋白等[29]，但在某些肉瘤中以上抗体也可阳性，故并不具有特异性，尤其是波形蛋白。近年来大量研究发现特异性较强的免疫标志物为MyoD蛋白家族，其作为肌源性特异性转录因子，与肌细胞生成素的表达有关[13,14]。最新研究表明，DAX-1及Ap2β是诊断腺泡型ORMS的敏感性及特异性均较高的免疫标志物[30]。

　　ORMS的治疗主要包括手术、化学疗法及放射疗法等。国内马建民等提倡多学科协作模式的治疗方案，即对于能完全手术切除肿瘤的患儿先施行一期手术，再行6个疗程术后辅助化学治疗；对于肿瘤侵犯范围较广，手术无法完整切除者，先进行肿瘤活检术，病理组织学检查确诊后即进行辅助化学治疗，待肿瘤缩小后再进行二次手术以尽量完整切除肿瘤，术后再进行6个疗程的化学治疗[31]。手术的目的在于尽可能切除肿瘤并进行病理组织学检查；ORMS对化学治疗较敏感，并且与剂量呈相关性，多种药物的大剂量、多疗程和长时间的化学疗有助于改善患者的预后[32-34]。化学治疗方案多采用AVCP（阿霉素＋长春新碱＋环磷酰胺＋顺珀）、IEV（异环磷酰胺＋依托泊苷＋长春新碱）或DEV（放射菌素D＋依托泊苷＋长春新碱）；放射治疗可有效地提高ORMS患者的生存率，减少复发[35]，方案为Co.8Gy/天，眼眶正、侧位野各半，但应密切 　　横纹肌肉瘤起病急，进展迅速，恶性程度高，预后差，故应引起临床医生的高度重视。本例为5月龄婴儿，发病年龄早，早期主要表现为下睑肿胀，肿瘤短期内生长迅速，导致眶内广泛浸润，并引起眼眶骨质破坏，这提示临床医生对于婴幼儿眼睑肿胀者应及时行影像学检查，以便及早发现肿瘤，早期彻底切除肿物，并结合化学治疗、放射治疗等综合方法，改善患儿的预后。

1.PuttermanAM.Diagnosisandmnagementoforbitaltumors.Radiology,,(3):.

2.CristWM,AndersonJR,MezaJL,etal.Intergrouprhabdomyosar 　　版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”