强直性脊柱炎的目标治疗

医院骨病科副主任医师

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强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）

强直性脊柱炎又名Marie-strümpell病、VonBechterew病、类风湿性脊柱炎、畸形性脊柱炎、类风湿中心型等，现都称AS。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。该病一般类风湿因子呈阴性，故与Reiter综合征、牛皮癣关节炎、肠病性关节炎等统属血清阴性脊柱病

诊断标准

纽约标准

(年)标准

有X片证实的双侧或单侧骶髂关节炎（按前述0-Ⅳ级分级），并分别附加以下临床表现的1条或2条，即，①腰椎在前屈、侧屈和后伸的3个方向运动均受限；②腰背痛史或现有症状；③胸廓扩展范围小于2.5cm。根据以上几点，诊断肯定的AS要求有：X线片证实的Ⅲ-Ⅳ级双侧骶髂关节炎，并附加上述临床表现中的至少1条；或者X线证实的Ⅲ-Ⅳ级单侧骶髂关节炎或Ⅱ级双侧骶髂关节炎，并分别附加上述临床表现的1条或2条。

(年)标准

①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。从上述2种标准可见，它们均缺乏对早期患者诊断的敏感性。为此，对一些暂时不符合AS诊断标准的患者，如其表现符合欧洲脊柱关节病研究组制订的脊柱关节病初步诊断标准，也可列入此类进行诊断和治疗，以免延误病情。该诊断标准为：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。强直性脊柱炎预防保健　

特别补充：年后HL-B27已经纳入血清阴性脊柱关节病（含强直性脊柱炎）的诊断标准之一。

中国全国强直性脊柱炎研讨会年9月标准

1.临床表现

(1)腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6周。(2)夜间痛或晨僵≥h。(3)活动后缓解。(4)足跟痛或其他肌腱附着点病。(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史。(6)AS家族史或HLA2B27阳性。(7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状。

2.影像学或病理学

(1)双侧X线≥Ⅲ级。(2)双侧CT≥Ⅱ级。(3)CT不足Ⅱ级者,可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和(或)广泛脂肪沉积,尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度20%,且增强斜率10%/min者。(4)骶髂关节病理学检查显示炎症者。

3.诊断

符合临床标准第1项及其他各项中之3项,以及影像学、病理学标准之任何一项者,可诊断AS。

诊断

对16-25岁青年，尤其是青年男性，如出现下述症状，则应特别警惕有无强直性脊柱炎可能。

(1)腰痛、腰僵3个月以上，经休息不能缓解。

(2)单侧或双侧坐骨神经痛，无明显外伤史、扭伤史。

(3)反复发作的膝关节或踝关节肿痛，关节积液，无明显外伤史、感染史。

(4)反复发作的跟骨结节肿痛或足跟痛。

(5)反复发作的虹膜炎。

(6)无咳嗽等呼吸道症状，无外伤史的胸部疼痛及束带感，胸廓活动受限。

(7)脊柱疼痛、僵硬感、甚至活动功能受限，无明显外伤史、扭伤史。

(8)双侧臀部及髋关节疼痛，无明显外伤史及劳损史。

(9)突然发生的脊柱及四肢大关节疼痛、肿胀、活动功能障碍。

治疗

一、个体化方案

根据患者的临床表现、当前症状水平、临床发现以及预后指标不断调整治疗方案。

目前比较切合实际的治疗目标是尽早、最大程度的控制症状、改善功能、减少畸形。

治疗

二、非药物治疗是药物治疗的重要补充

包括患者教育和规律的锻炼。

研究表明个体化的理疗和疾病知识教育可明显改善AS患者的功能，但对疼痛的改善不明显。

治疗

三、非甾体抗炎药（NSAID）仍然是一线治疗用药

对具有GI和心血管风险的患者，推荐非选择性NSAID加胃粘膜保护剂或COX-2抑制剂（心血管事件增加）。对乙酰氨基酚和鸦片类镇痛药可考虑用于那些对NSAID疗效不满意、有禁忌症或无法耐受者。

治疗

欧洲抗风湿联盟（EULAR）/国际脊柱关节炎评价协会（ASAS）建议，如无禁忌症，在疾病初期或炎症反应严重时规律、足剂量使用3个月以上、至少2种NSAID。

年ASAS又修订为，在选择使用生物制剂前，患者应至少使用4周时间内对2种最大推荐剂量的NSAID无效。

治疗

近年来重新引起学术界对NSAID治疗AS的重视是对其抗骨化作用的认识。美国学者认为取得该研究结果的实验设计有很多缺陷。

人们对最理想的治疗方法的定义是可延缓或阻止脊柱融合，如果不能促进融合逆转的话。一般观点认为，NSAID作为抗炎镇痛药无病情改善的作用。

治疗

目前对脊柱炎症与融合的病理过程所知甚少，认识到TNF-α是一种重要的介导AS中轴骨骼炎症反应的细胞因子固然重要，但其他细胞因子、细胞外酶和细胞介质也起重要作用。还不清楚导致骨性融合的过程以及炎症与骨化之间的关联。

治疗

四、不鼓励全身使用皮质激素

随机对照研究表明关节内注射皮质激素对骶髂关节炎疼痛的改善明显优于安慰剂，骶髂关节周围注射皮质激素也有一定的疗效，并可持续8周以上。

没有关于口服皮质激素治疗AS的大系列研究。

治疗

五、如何选用病情缓解药（DMARD）

目前没有明确的循证医学证据提示柳氮磺吡啶（SSZ）和甲氨蝶呤对AS的中轴疾病有疗效。

有研究表明SSZ对脊柱症状与功能改善不明显，但对相关的外周关节炎有改善。

欧洲12个中心的随机对照研究结论表明SSZ在治疗未分类的脊柱关节炎（uSpA）的症状与体征上与安慰剂差别不大；对无外周关节炎的IBP（炎性腰痛），SSZ似乎更有效。截然相反的结论引起争论和探讨。

甲氨蝶呤在RA的治疗获得巨大成功并成为金标准，但目前各研究均不支持将甲氨蝶呤用于AS的治疗。

治疗

六、持续高度活动的AS患者应选用TNF抑制剂

目前证实依那西普、英夫利西单抗和阿达木单抗均可明显改善AS患者的疼痛与功能，而且在治疗2-4周后明显改善骶髂关节或脊柱磁共振可见的病变，有可能明显减少疾病的致残率。

治疗

七、沙利度胺的补充治疗作用

初始治疗妊娠反应，后因海豹胎退出市场。目前2项开放性研究证实，对难治性AS是一个极具潜在治疗价值的药物，在治疗那些有高度致残风险的AS患者方面，尤其是受经济条件限制的患者，沙利度胺应占有重要地位。

治疗

作者的经验是将其用于生物制剂停药的后续补充治疗，其疗效优于单用NSAID或SSZ。推荐剂量为50mg/晚，根据个体差异可逐渐加大到-mg/晚。

注意药物的不良反应如嗜睡、困倦等，尤其是禁止用于妊娠及有可能受孕的妇女。

治疗

八、雷公藤的治疗价值

我国SFDA已批准雷公藤用于治疗AS并在国内部分地区推广使用。

AS高发年龄是18-22岁，其对男性生殖系统的抑制有可能造成不育，应认真评价该治疗的风险与获益比。

治疗

九、外科手术在AS的治疗地位

无论年龄大小，如疼痛难以控制，出现残疾或有结构破坏的X线证据，推荐进行全髋置换。脊柱手术对某些患者可能受益。

治疗

结合患者个体的实际情况，制定综合的治疗方案，尽可能在较短的时间内达到临床缓解或低疾病活动度，每1-3个月随诊了解疾病控制情况，并适当调整治疗方案，真正达到治疗疾病的目标。

1.控制

AS治疗的目的的在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。

　　⑴该病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。

　　⑵注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；参与所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。

　　⑶保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，参加医疗体育锻炼。

　　⑷了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。

2.体疗

体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对AS更为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形；保持胸廓活动度，维持正常的呼吸功能；保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等，具体可作以下运动。

　　病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量，开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适，但运动后经短时间休息即可恢复。如新的疼痛持续2h以上不能恢复，则表明运动过度，应适当减少运动量或调整运动方式。

3.物理治疗

理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。

4.药物治疗

据Gram和Husby年报道治疗AS的药物可分为三类：①控制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶,甲氨蝶呤，现在最新的还有疗效显著的“生物制剂”（如年11月上市的益赛谱——肿瘤坏死因子抗体融合蛋白）。适用于病情活动的AS，伴外周关节炎的AS和新近发现的AS。②非甾体抗炎药适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。③镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。

5.代替医疗

80年代之后，利用纯天然锯峰齿鲛，即大青鲨软骨粉来再生人体软骨，从内部恢复关节，彻底治疗强制性脊柱炎，已成为各先进国家的全新尝试。在欧洲，鲨鱼软骨粉的萃取物已经被认定为药品，美国OAM(替代医疗事务局)也把鲨鱼软骨粉当作代替医疗的一环进行研究和普及，而日本则采用锯峰齿鲛软骨粉作为代替医疗的一环运用于强制性脊柱炎的临床，并归纳出最佳服用量为7.5g/天的统计数据，为人类彻底解决强制性脊柱炎带来了新的希望。

康复锻炼

强直性脊柱炎是一种原因未明，以中轴关节的慢性炎症为主的全身性疾病,主要累及骶骼关节、髋关节、柱间关节、肋椎关节,以骶骼磁节病变最为常见,另有约1/3患者可见周围关节症状。

其治疗方法主要是，药物治疗、物理疗法、手术疗法等，病情有所好转后应注意康复期的锻炼：

1.日常姿势训练

1）站立：头保持中位，下凳微收，肓下耸不垂自然放松；腹略内收、双脚与肓等宽，踝、膝、髋等关节保持自然位，重心居中不要偏移；

2）坐位：昼坐直角硬木椅，腰背挺直，劳累时可将臀部后靠，腰背紧巾在椅背上休息；

3）卧位：昼睡硬板床，宜仰卧，侧卧轮流交替，避免长时间保持一种姿势，枕头不宜过高或不秀枕，另外每日晨起或睡前可俯卧5分钟。

姿态护理

强直性脊柱炎患者的姿态护理直接决定着病人的关节功能是否能得到良好的恢复。除了急性期和严重期出现剧烈疼痛外，强直性脊柱炎患者应坚持进行姿态的矫正和关节功能的锻炼。患者在行走和站立时，均应尽力保持正常的姿态，病人应做到坐姿要正，站立要直，切不可为了避免腰背疼痛或疲劳而随弯就弯，怎样舒服怎样做，这样长期下去就可加速脊柱的畸形。

为了保持脊柱及关节的活动功能，病人应经常进行颈部、胸、腰椎各个方向的前屈、后仰、左右转动等活动，为了保持胸廓的活动度，患者应经常进行深呼吸和扩胸运动，为了保持髋关节、膝关节的活动度，防止髋、膝关节的挛缩畸形，应经常进行下蹲等活动。对强直性脊柱炎进行的姿态护理可以有效地预防脊柱的僵直，筋腱挛缩，肌肉萎缩，关节功能丧失等症状的发生。

运动疗法

注意做矫形体操在病情许可的情况下，有针对性的矫形体操是预防和矫正脊柱畸形的主要措施。简单易行的是深呼吸运动和扩胸运动。两者都有扩展胸廓，预防肋椎关节强直，增加肺活量的作用，由于胸廓的扩张，还间接起到预防驼背畸形的作用。

(1)深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。

(2)颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。

(3)腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。

(4)肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是最适合的全身运动。但本病患者严禁跳水，以免造成颈椎和颈脊髓损伤。

(5)髋膝关节：运动同类风湿性关节炎一样。

(6)两脚分开与肩宽，两手叉腰，抬头挺胸，目视前方，做胸式呼吸。

(7)体位同前，吸气时两手变拳。经体侧上举与肩平，同时挺胸，肩部向脊柱收拢，头后仰，足尖踮起，呼气时还原。

(8)体位向前，吸气时两上肢伸直经体侧上举；呼气时双腿伸直，上体前屈，手触地面。

(9)距墙角一米处，两手分别撑在两侧墙上，与肩平齐，吸气时身体前倾，腰部前挺，脚跟不要抬起，呼气时还原。

(10)距墙一臂之远站立，双臂伸直，撑墙，略比肩宽，吸气时屈肘，前臂触墙，胸部前挺；呼气时还原。

(11)双手高举抓单杠悬吊，用自身重量进行牵引，也可以行引体向上，吸气时上，呼气时还原。

患者应遵循的四原则

第一及早发现。强直性脊柱炎疑似患者，或者有家族遗传史的朋友，一旦出现腰部疼痛、腿部疼痛、骶髂关节医院检查。不要抱有侥幸的心理耽误病情。

　　第二及早正确的诊断。强直性脊柱炎确诊的两大金标准是：HLA-B27阳性和底髂关节病变。早诊断和早治疗是相辅相成的，及时发现后，医院进行诊断，片子检查、实验室检查，以免耽误病情。

第三及早正确治疗。一旦确诊为强直性脊柱炎后，要及时治疗，不要自暴自弃，不进行治疗，这样对病情的控制很不利的，不仅仅耽误了患者治疗的最佳时机，更是为患者今后的生活蒙上了阴影。

　　第四早期坚持治疗。很多强直性脊柱炎患者认为早期疾病，只要通过治疗控制后，不疼了就停止治疗了，这样的观点是错误的。早期强直患者，一定要坚持治疗，而且治疗时要做到药量足、疗程足、坚持治疗，还要坚持锻炼。

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