烦恼的头痛不妨来疼痛科试试

在疼痛门诊往往会碰到一些顽固性头痛的病人。病史比较长，少则几个月，多则十几二十年，医院和科室不下7、8家，市内的、省内的，省外的、神经内科、神经外科、骨科、五官科、中医科等等。做个多种检查和治疗。针灸、推拿、吃药等，最后没查出所以然来，治疗效果也不好。

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其实国际上头痛分类很多，许多头痛到目前为止也不知道病因。

国际上把原发性头痛大致分四类:

??偏头痛;

??紧张性头痛;

??丛集性头痛以及三叉神经自主性头痛;

??其他原发性头痛；

把继发性头痛大致分十类：

??头痛由于头和/或颈部外伤

??头痛由于颅脑和颈部血管疾病

??头痛由于非血管性颅内疾病

??头痛由于物质或物质的的戒断

??头痛由于感染

??头痛由于内环境稳定失调疾患

??头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患

??头痛由于精神疾病

??颅神经痛和中枢源性面痛

??其他头痛。

在疼痛科门诊有一种头痛，往往大家认知较少，就是：颈源性头痛！

本病是一类容易被其他科室忽视的头痛疾病，造成患者多处就诊，诊断不清，疗效不佳。如遇到上述类型头痛问题，我们建议到疼痛科就诊。在本人疼痛门诊，就遇到过不少顽固性头痛，本科诊断为颈源性头痛。经过治疗后，明显缓解和改善，病情得到控制。

颈源性头痛的定义和诊断以ICHD-3为标准，国际头痛分类第三版（theInternationalClassificationofHeadacheDisorders，ICHD3rdedition），定义颈源性头痛的概念为颈椎包括组成它的骨、椎间盘和/或软组织疾患导致的头痛，通常但不总是伴有颈痛。

??高位颈神经包括第1～4颈神经，与头痛关系密切。

??第2颈神经从椎板间隙中出来，其后支分出内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈源性头痛的主要神经。

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发病机制：

颈源性头痛的发病机制尚不明确，上颈椎关节病变引起的牵涉痛导致颈源性头痛是主要学说之一。

??三叉神经和C1~C3脊神经的感觉纤维在三叉颈神经核团（trigeminocervicalnucleus）汇聚。

??因此，由颈部关节病变不仅可以通过颈段脊神经之间的汇聚，引起头部颈段脊神经支配区域（如枕区及耳）的疼痛；还可以通过颈段脊神经（spinalnerve）与三叉神经痛觉传导通路的汇聚引起头部三叉神经分布区域（如额区和眶周区域）的疼痛。

临床表现：

??本病以女性多见。

??颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。多在20～60岁,?但年幼者也不少见,?尤其是初高中学生中有相当的发生比例。

??病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。

??疼痛首先发生于颈项部，随之扩散至病变侧的额、颞及眶部，以颞部为多见；

??多以慢性、单侧头痛为主；

??为钝性、胀痛或牵拉样痛；

??颈部活动或劳累及处于不良姿势时可加重头痛；

??间歇性发作，每次持续数小时至数日；

??颈部僵硬，主动和被动活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；

??大多数患者伴有恶心、头晕、耳鸣等。寒冷、劳累、饮酒、失眠、情绪激动可诱发疼痛加重。

头痛近20年，看医院，疗效不佳。

女性，头痛近半年。

中老年，头痛近1年。

?体格检查：可能会有以下阳性发现：颈椎活动受限，压顶诱发或加重头痛；

??单侧或双侧的C2横突压痛，甚至放射至患者头部，头夹肌、斜方肌、胸锁乳突肌及枕下肌群压痛；

??枕颈部、颈椎旁、乳突下后部压痛，头面部无压痛；

??可有C3横突的压痛；

??单侧或双侧的枕神经压痛；

??可伴有单侧或双侧相应神经支配区痛觉过敏。

??影像学检查共同特点多见颈椎曲度变直甚至反弓；

??X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，有的可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化，椎体和关节位置的改变，特别是寰枢关节、小关节的双边影，钩椎关节的不对称等。

??颈椎磁共振可以表现为颈椎退行性变、颈椎间盘突出或膨出，其中以C2~5为主。

病历1:颈椎曲度改变，椎间盘退变

病历1:椎间盘退变膨出

治疗应采取综合方法，强调健康教育。

治疗原则为：(1)物理治疗为颈源性头痛患者的初始疗法；(2)药物治疗为基本治疗方法；(3)保守治疗无效时考虑选择性神经阻滞、微创介入、外科手术治疗，推荐在影像学可视技术引导下进行操作；(4)治疗过程中可联合应用中医药、心理及其他康复治疗。

①一般性治疗

??对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时配合口服非甾体抗炎药。包括：冲击波，威伐光治疗、手法治疗（扳法、颈部肌肉松解法、整脊法）、特定训练疗法（颈椎关节、肩胛关节或上肢静态与动态的伸展与训练）以及低负荷耐力运动治疗等。

??避免不良工作生活习惯；

??康复锻炼；

??米字操、颈椎自我牵引；

??慢跑，游泳，快走等有氧运动。

理疗：威伐光照射

冲击波治疗

冲击波治疗靶点

②常用药物治疗有：非甾体抗炎药，临床常用药物包括

??非选择性COX抑制剂及选择性COX-2抑制剂；

??中枢性肌肉松弛剂替扎尼定（tizanidine）、巴氯芬（baclofen）、盐酸乙哌立松（eperisonehydrochloride）等可以提供一定的镇痛效果；

??合并神经病理性疼痛时，可选择抗癫痫药物及三环类等抗抑郁药物。

③可根据疼痛的部位及特点选择关节注射和神经阻滞

枕下或枕部疼痛，颈部旋转加重的患者可行寰枢关节注射治疗；

上颈部疼痛并向枕部放散，颈部旋转或后仰时加重的患者可考虑行C2~3关节突关节注射；

合并神经根型颈椎病症状的颈源性头痛患者可行选择性神经根注射治疗；

??在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。

脊神经后支及小关节周围解剖结构示意图

超声引导下第三枕神经及C3后支周围组织注射

颈椎硬膜外侧间隙置管连续阻滞

④微创介入治疗。若诊断性神经阻滞有效，可考虑应用射频、臭氧、等离子等微创治疗技术。

推荐对于下列患者应用射频介入治疗：由C2~3关节突关节引起的颈源性头痛；经诊断性神经阻滞后疼痛完全缓解但维持时间较短，且保守治疗无效的患者。

经皮激光椎间盘减压术（percutaneouslaserdiscde