北京汉医园脊髓压迫症的临床表现

1、病程经过及分期急性压迫如外伤性血肿转移癌、硬脊膜外脓肿起病急骤，进展迅速，在数小时至数天内脊髓功能便可完全丧失。急性脓肿患者常以高热寒战起病慢性压迫如良性肿瘤先天性畸形等起病极为缓慢早期症状多不明显，或仅有相应部位的不适感，轻微疼痛又非持续，往往不足以引起患者的注意。

多数患者是因疼痛较剧或肢体力弱感觉障碍出现之后才就医诊治。对症治疗后症状往往有不同程度的减轻因此可能误诊为肋膜炎、心绞痛、胆囊炎或其他内脏疾患或认为是关节炎、脊柱肥大神经根炎腰肌劳损、坐骨神经痛等等若此期未能得到诊治压迫将进一步进展症状亦日趋加重。

脊髓压迫症的自然病程大体可分3个阶段，即早期(根痛期)、脊髓部分受压期和完全受压期。

(1)根性神经痛期：亦称神经根刺激期。病变较小压迫尚未及脊髓仅造成脊神经根及硬脊膜的刺激现象。其主要临床表现是根性痛或局限性运动障碍疼痛部位固定局限于受累神经根分布的皮节区域，疼痛异常难忍，被描述为电击样、刀割样、撕裂样、牵扯样和针刺样开始为一侧性，突然发作，突然消逝，是间歇性痛每次发作自数秒至数分钟当用力、咳嗽打喷嚏、大便等导致胸、腹腔压力突然增加时可触发或加剧疼痛改变体位时可加重或减轻。因而患者常常只取一种姿势。在间歇期内可完全正常火或在疼痛部位出现感觉异常，如麻木蚁走、虫爬、寒冷、针刺、发痒、沉重等感觉。当压迫进一步进展，疼痛加剧，变为持续性双侧性，以致可以较广泛火神经根受压到一定程度时其传导功能逐渐低下以致丧失出现感觉减退或消失由于相邻的上下两个感觉神经根所支配的皮节有重叠，故神经根损害所出现的节段性感觉障碍，常是部分性的索不完全的，若是完全性感觉丧失提示有2个以上的感觉根受到损害。根痛并非见于所有患者以髓外压迫者多见，髓内病变则较少见病变位于脊髓腹侧者可无根痛症状，可产生运动神经根刺激症状，表现为相应支配肌群健康搜索的肌束颤动“肉跳”乃至痉挛，或易疲乏无力这些早期症状的分布部位对脊髓受压的定位诊断有很大价值。

(2)脊髓部分受压期：病变在椎管内继续发展脊髓受到压迫，出现脊髓传导束障碍，表现为受压平面以下的肢体运动感觉和括约肌功能减弱或消失。因运动传导束神经纤维较粗对压迫和血供影响耐受力差因此运动障碍可先于感觉障碍。脊髓丘脑束受累产生受压平面对侧2～3节段以下的痛温觉障碍压迫平面高者障碍明显。可能在腰骶段脊髓丘脑束的位置已移向背外侧所致如累及后索，则出现同侧关节运动觉位置觉震动觉等深感觉障碍，震动觉易受损害故表现也较早深感觉障碍时患者在黑暗中行走困难有如踩在棉花上的感觉脊髓受压获得的适应和代偿功能，往往在此期间逐步建立因此临床症状的加重和波动也就较为明显运动和感觉障碍出现的程序髓内和髓外病变不同髓内压迫者，运动、感觉障碍呈离心形式即自受压平面向下、向远侧发展可有感觉分离现象，根痛较少，括约肌功能障碍较早髓外压迫者，运动、感觉障碍是向心形式即自下自远侧向压迫水平发展。这是因为来自下肢痛、温觉传导纤维在脊髓内位于外侧，先于受到压迫之故根痛较常见，括约肌功能障碍出现则较晚。脊髓受压期历时比根痛期为短h一般为数月左右。但两期常相互重叠，不能截然分开。当出现长传导束症状之后即应视为脊髓已遭到部分压迫。

(3)脊髓完全受压期：亦即麻痹期横断期属本症的晚期。压迫已遍及到脊髓的整个横断面尽管无肉眼所见的解剖上横断但其功能已大部或完全丧失，脊髓受压平面以下的运动，感觉，膀胱、肛门括约肌功能，以及皮肤指(趾)甲营养等均出现障碍上述脊髓受压的临床发病过程以慢性髓外压迫性病变表现最为典型。病程越长则此三期的出现越明显。分期并非绝对的，常有交叉重叠如在脊髓完全受压期，尚存在根痛的病例也非罕见。但分期对了解和分析脊髓受压一般规律和帮助临床早日发现抓紧治疗时机都有意义。

2、症状与体征

(1)感觉障碍：为脊神经后根、脊髓内的各种感觉传导束受到刺激或损害所致包括疼痛感觉过敏感觉减退或缺失、感觉分离和感觉异常等。根性痛最为常见而且剧烈已于前述。此外亦偶尔可见感觉传导束性疼痛，呈某一个肢体或半身的弥漫痛或烧灼样针扎样痛。当髓外压迫波及脊椎时可产生脊椎椎体性痛，表现为背部肌肉深层钝痛、常合并有局部肌肉痉挛强直用力、咳嗽或体位改变时加剧，也可因坐位时减轻，卧位时加重等感觉过敏常在感觉减退或消失平面的上方有一条感觉减退较轻区域，再上方常存在一狭窄的感觉过敏带。感觉减退较轻区与感觉过敏带之间的界线代表脊髓受压节段的上缘当病变在脊髓中央区时常损害交叉的脊髓丘脑束纤维而一部分未交叉的触觉纤维及深感觉纤维可免受累及产生分离性感觉障碍即痛温觉丧失而触觉及关节肌肉觉存在。常见于脊髓空洞症、髓内肿瘤而髓外肿瘤则少见白质前联合的损害则出现损害水平以下两侧对称性的痛、温觉丧失。后索受损害则产生损害平面以下的触觉本体觉、振动觉的丧失此外髓外压迫时出现相应节段的棘突压痛、叩痛亦较常见。感觉障碍是脊髓压迫症的重要体征。对判断髓内还是髓外压迫特别是对压迫的定位诊断有重要的参考价值。

(2)肌肉运动障碍与肌腱反射改变：病变累及前根前角及皮质脊髓束时，产生肌力、肌张力和反射改变早期为乏力精细动作困难、步行易疲劳等现象，随后出现肌力减退直至完全瘫痪前根和前角的损害以肌无力肌张力低、肌萎缩和肌束颤动以及腱反射消失为主要表现即所谓下运动神经元性瘫痪。病变在颈段及腰骶段尤为明显。当皮质脊髓束以及与运动有关的其他下行传导束受损害时，以肌无力、肌张力增加、腱反射亢进，出现病理反射为主要表现即所谓上运动神经元性瘫痪如果病变在脊髓颈膨大部位既累及支配上肢的前根和前角，又累及支配下肢的皮质脊髓束，因此产生上肢的下运动神经元性瘫痪和下肢的上运动神经元性瘫痪。脊髓压迫症所造成的瘫痪一般为截瘫或四肢瘫单肢瘫少见偏瘫更少见。缓慢进行性的完全性截瘫早期两下肢是伸性痉挛性瘫痪刺激病变水平以下皮肤可引出两下肢挺直，肌张力增高。也可出现反射性屈曲称为屈曲痉挛性截瘫临床上可把能引出此防御反射区域的上界作为脊髓受压平面的下缘晚期则变为松弛性瘫痪受压水平以下的浅反射消失腱反射亢进和病理反射出现则为下行的皮质脊髓束同时受到损害所致早期仅累及患侧随后健侧也逐渐出现改变。

(3)括约肌功能障碍：早期表现为排尿急迫排尿困难一般在感觉、运动障碍之后出现尔后变为尿潴留顽固性便秘最终大小便失禁病变在脊髓圆锥部位时括约肌功能障碍常较早出现。病变在圆锥以上时，膀胱常呈痉挛状态，其容积减少患者有尿频尿急，不能自主控制同时有便秘。而病变在圆锥以下时则产生尿潴留，膀胱松弛，当膀胱充满尿液后自动外溢，呈充溢性尿失禁肛门括约肌松弛稀的粪便自行流出大便失禁。

(4)营养性障碍：继发于肢体的感觉、运动障碍之后皮肤干燥，易脱屑变薄，失去弹性皮下组织松弛容易发生压迫性溃疡(压疮)。指(趾)甲失去光泽增厚和脱落关节呈强直状态。

(5)自主神经功能障碍：脊髓胸1～腰2的灰质侧角内有交感神经细胞在骶段内则有副交感神经细胞当受压时或与高级中枢失去联系时，出现多汗、无汗血管舒缩和立毛反射异常等改变，常伴有两下肢水肿腹胀及发热(当压迫水平较高时导致大面积体表出汗障碍)。颈8～胸1的灰质侧角有睫状脊髓中枢，损害时产生Horner综合征为一有价值的定位体征。

3、不同水平脊髓压迫症的临床表现

(1)颈段病变：颈段病变的特点是：四肢都有瘫痪，下肢属上运动神经元性瘫痪，上肢则根据病变部位不同可为上运动神经元性瘫痪，也可为下运动神经元性瘫痪感觉障碍涉及上肢颈后枕甚至面部。根据病变的部位又可分为上中下三段①颈上段(颈1～3)主要临床表现如下：头部及颈部的运动提肩胛运动有不同程度的瘫痪及萎缩。四肢均有痉挛性瘫痪肌张力增高，腱反射亢进出现病理性反射如跖反射(Babinski征)阳性，弹指征(Hoffmann征)阳性膈神经受刺激而引起呃逆呕吐或膈神经受损出现呼吸困难、发音低沉，甚至呼吸肌完全麻痹。根痛限于枕部或颈后部，也可引起该区的感觉缺失。由于三叉神经下降可延伸至颈3水平因此这里的病变也可有面部感觉障碍如病变属占位性者，可因小脑延髓池的阻塞而产生颅内压增高。

②颈中段(颈4～6)主要临床表现如下：四肢均有瘫痪，以肩部运动及膈肌运动受影响最大肱二头肌(颈5～6)冈上肌(颈5～6)冈下肌(颈5～6)小圆肌(颈4～5)、肩胛下肌(颈5～6)等可为下运动神经元性瘫痪并出现肌萎缩；肱三头肌(颈7～8)有肌张力增高反射亢进因此临床上可见屈肘时阻力较大，伸肘时十分松弛的肌张力分离现象。根痛部位局限于肩部或肩胛部有时肩部及上臂外侧有浅感觉减退或消失。躯干的感觉减退或缺失平面常限于胸2水平以下肱二头肌反射消失但肱三头肌反射及两下肢的腱反射都呈亢进。

③颈下段(颈7～8胸1)主要临床表现：手指活动有明显的瘫痪伴有手部小肌肉的萎缩。前臂的肌肉也可呈不同程度的萎缩及弛缓性瘫痪根痛部位限于前臂及手指上肢有节段性的感觉减退或缺失躯干感觉平面止于胸2水平。肱二头肌的反射正常，但肱三头肌反射(颈7～8)桡骨膜反射(颈5～6)、指屈反射(颈6～7，胸1)均可消失病侧出现Horner综合征。

(2)胸段病变：胸段(胸1～11)病变特征较少患者常呈两下肢的痉挛性瘫痪感觉障碍的平面在胸2以下，腹股沟以上因此正确的节段定位比较困难其主要临床表现如下：

①两上肢不受影响，但两下肢呈痉挛性瘫痪。

②根痛的表现为肋间神经痛、上腹部疼痛、腰背痛等有时伴有带状疱疹的部位及根痛的部位具有定位意义。感觉障碍的部位随病变部位而定大体可根据以下关系确定：病变在胸2者感觉障碍水平止于第2肋骨水平；病变在胸4感觉障碍止于乳头水平；胸6齐胸骨剑突水平；胸8齐肋缘水平；胸10平脐水平；胸12齐腹股沟水平等。

③两下肢的腱反射亢进及腹壁反射减退或消失。腹壁反射分上、中下三部分上腹壁反射消失表示胸7～9有损害；中腹壁反射消失表示胸9～11有损害；下腹壁反射消失表示胸11～腰1有损害。

④脐孔征(Beever征)阳性，可见于胸10病变。令患者仰卧向前抬头检查者以手压其额部以加阻力此时可见患者脐孔明显地上移。

(3)腰段病变：腰段病变的特征是两下肢有瘫痪，感觉障碍位于腹股沟之下根据病变部位的不同又分腰上段与腰下段。

①腰上段(胸12～腰2)临床上的主要表现如下：两髋关节屈曲及股内收动作有瘫痪同时可见髂腰肌缝匠肌耻骨肌及内收长肌等萎缩由于这些肌肉部位较深，常不易被察觉膝、踝、足趾的运动为痉挛性瘫痪。根痛部位在腹股沟部臀外部、会阴或大腿的内侧大腿的上部及腹股沟上下有感觉减退符合节段性分布。膝反射亢进，提睾反射消失。下肢有锥体束征。

②腰下段(腰3～骶2)临床上的主要表现：膝关节及踝关节的运动受到很大限制。根痛出现于大腿的前外侧或小腿的外侧。感觉障碍限于两下肢，呈节段性分布股二头肌反射、提睾反射可正常，但膝反射半腱半膜肌反射臀反射、踝反射均可消失大、小便失禁或潴留。

(4)圆锥病变：圆锥(骶3～5)及尾节病变的主要临床表现有以下特点：两下肢常无明显的运动障碍肛门及会阴部有鞍状的感觉障碍性功能障碍，包括阳痿及射精不能这两者并不同时发生，因它们各有不同的中枢。勃起中枢位于骶1～3而射精中枢则位于骶3～4。大小便失禁或潴留，膀胱失去张力而扩张。病变单纯侵犯圆锥者，反射障碍极为少见；多数病变在侵犯圆锥的同时也累及周围的腰神经根故反射的影响常较单独圆锥这几个节段所引起的影响为广泛膝踝趾肛门等反射均可消失。

(5)马尾病变：在腰1椎体以下椎管内不再有脊髓存在只有腰2至尾1的神经根及终丝各走向它们相应的椎间孔而先后离开椎管。腰2神经根在腰椎2～3间隙离开椎管，腰3神经根在腰椎3～4间隙离开椎管，依此类推。因此，马尾病变的部位越高，它侵犯的神经根越多表现的症状也越广泛一般说，它的临床表现与脊髓腰段病损相似但是肌肉的瘫痪是松弛性的有明显的小腿肌肉萎缩，膝以下的各种反射消失并在小腿部分有根性分布的感觉障碍。

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