翻修这个磨人的小妖精颈椎术后翻修

颈椎翻修术手术与初次手术不同，其难度高、颈椎解剖结构紊乱、患者心理负担大，高龄，合并其他疾患，所以一定要全面评估患者情况，慎重考虑是否需要翻修，严格掌握其适应证！下面是由倪斌教授在第七届全国全脊椎肿瘤整块切除学习班中的精彩讲座，下面分享给大家。

讲者：倪斌主任医师教授博士研究生导师

第二医院医院副院长

我们为什么做翻修术呢？翻修是为了解除致压物对脊髓或神经根的压迫、矫正残留或新发的畸形、再次稳定相关的节段和重建正常脊椎排列曲线。明确了目的就有了方向，俗话说知己知彼百战不殆，那又是什么原因导致术后需要翻修呢？

1

脊髓或神经根受压

首次手术减压不彻底，残留致压物

减压槽上下缘骨赘切除不彻底，脱出至后纵韧带后方髓核未摘除。

既往手术器械及条件限制，效果欠佳

早期环锯减压，直径相对偏小，视野有限，潜行扩大不够，钻芯定位偏差，致压物未完全切除；螺纹状椎间融合器，减压不彻底，术后椎间高度丢失、颈椎后凸畸形和植骨不愈合。

术后新形成或进展的病变，再次对脊髓或神经根产生压迫

2

植骨相关

植骨块脱出、吸收、塌陷、迟发骨折

颈椎成角不稳，前柱承重能力减弱，持续性的疼痛，畸形和神经刺激症状。

植骨不愈合或假关节形成

植骨材料选择处理不当、植骨床条件较差、融合节段多、内固定不牢靠。

3

与内置物相关

内固定物滑脱、断裂或位置不当

4

颈椎不稳定或后凸畸形

颈椎前步或后部结构完整性破坏-颈椎不稳或后凸畸形-脊髓直接受压或血供障碍-脊髓功能障碍。Kaptain，G，J.等报道颈椎全椎板切除术后，大约21%患者于术后2年发生颈椎后凸畸形。

5

相邻节段退变

牺牲了病变节段的颈椎活动度

改变了颈椎的正常生物力学环境

远期造成相邻节段代偿性应力增加而加速相应节段退变

Hilibrand等发现，融合术后每年出现临近节段病变的比例在2.9%左右，有约25.6%的患者术后10年内出现临近节段继发病变。

6

与并发症相关

术后血肿、感染、脑脊液漏、食管瘘，Wangmc等报道颈椎术后血肿的发生率为0.39%，感染发生率为0.11%，脑脊液漏发生率为0.13%。

明确了这些原因可以提前预防同时为翻修打好基石。翻修一定要慎重！重要的事情说三遍严格掌握适应证，适应证，适应证！

颈椎翻修术的手术指征

残留或新形成的脊髓和神经根机械性压迫症状、体征无改善，临床观察3月，影像显示明确脊髓受压。

合并有内固定或植骨块移位引起神经压迫，可能损及食道等邻近重要结构，尽早手术。

植骨不愈合：不稳刺激神经根或脊髓，神经功能恶化。

符合翻修手术适应证，手术前我们要做哪些准备呢？

术前准备

询问术前病史及术后改善情况，系统体检，与前次术前比较，明确为手术损伤或新发病变。

翻修手术复杂，时间长、出血多，患者多高龄，合并其他疾患，要评估患者耐受性。

了解患者心理状态，多与患者沟通，告知手术风险和难度，避免不必要医疗纠纷。

影像学检查：颈椎正侧位片，伸屈动力位片，对于判断术后颈椎不稳或假关节形成有诊断意义。怀疑植骨块滑出，钢板脱出造成食管损伤以及术中操作损伤食管，可行吞钡食管X线检查。重新阅读首次术前影响，了解手术范围，节段，类型，相邻节段退变情况。

手术入路包括前路、后路及前后路联合入路。根据影像学检查明确病变范围和矢状位排列情况，选择合适手术方式

手术入路

前路处在致压物，原则上仍从前方解除压迫，彻底减压。

残留或再发狭窄范围小于3个椎体，可前路手术。

颈椎后凸畸形者往往前路或后路联合。

狭窄范围大于3个椎体且椎体生理前凸存在可后路。

内固定松动或失败，需从原入路加以调整。

植骨不愈合者，一般行另一侧入路固定和植骨，可提高植骨融合率。

手术遵循原则

充分的手术难度评估，设定周密的方案。

畸形不能单凭术中纠正，可术前牵引，最大限度矫正畸形。

入路因人而异，结合术者经验和能力。

脊髓和神经根充分减压。

恢复和重建颈椎前柱高度和生理性前凸。

植骨以自体骨首选。

充分可靠的内固定。

无内固定或内固定不确切时，正确使用外固定并有足够时间保证植骨融合。

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