枕神经痛颈源性头痛中华医学会

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二、枕神经痛

枕神经痛是指出现在头皮后部，枕大神经、枕小神经或第3枕神经分布区的疼痛，单侧或双侧阵发性撕裂样或针刺样疼痛，有时伴随受累区域的感觉消失或

感觉迟钝，通常伴有受累神经的压痛。

枕大神经是第2颈神经后支的内侧支，分布于枕后及顶部的皮肤。枕大神经肌肉内段走行于枕下肌群、半棘肌和斜方肌腱膜间，肌间隙内结构宽松，神经活

动度大，为活动区；皮下段神经分支与浅筋膜紧密附着，活动度小，为固定区。

枕小神经由颈2~3脊神经前支纤维构成，沿胸锁乳突肌后缘上升至头部。穿出深筋膜，越过胸锁乳突肌止点到头部的侧前方，分布于耳廓上部和枕外侧的皮肤。

第3枕神经来源于第3颈神经内侧支，支配颈2~3关节突关节，与枕大神经相交通分布于枕部皮肤。

第1~3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（颈上神经丛或Cruveihier后颈神经丛）。因枕神经大部分通过柔软的肌肉组织及包绕结缔组织悬浮网，因此软组织的炎症，缺血，损伤，压迫等可影响枕神经功能引发枕神经痛。

枕神经痛病因多样，各种病因影响枕大神经、枕小神经，第3枕神经均可引起

枕神经痛，颈椎退行性变和肌肉痉挛是枕神经痛的直接原因。

常见的枕神经痛病因包括：

颈椎周围的退行性改变和损伤

颈椎病、颈椎及颈部软组织损伤、颈部肌肉慢性劳损累及颈2-3神经根。

2.炎症及肿瘤

上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受凉受潮后可引起枕神经发生炎症病变而引起疼痛。颈椎结核、类风湿脊椎炎、带状疱疹、硬脑脊膜炎，枕动脉血管炎、颈椎椎管内肿瘤、颅后窝病变如颅后窝肿瘤等也可引起。

3.寰枕部畸形

寰枕关节融合、上颈椎椎体分隔不全、枕大孔狭窄等导致上颈段脊神经受压牵扯。

4.全身性疾病

糖尿病、风湿病、尿毒症、动脉硬化、有机磷中毒、长期饮酒可引起枕神经退行性病变。

5.手术方法的影响

寰枢椎螺钉内固定术时切断颈2神经根可以导致枕神经痛或加重已有的枕神经痛。建议进行内固定时切忌切断或损伤颈2神经根。

1.大多发生于成年人，多见于中年女性，70%以上的患者无明显诱因，绝大

多数为枕大神经痛。

2.单侧发病较多见，阵发性剧烈疼痛起于枕部，可向头顶（枕大神经)、乳突

部（枕小神经）或外耳部（耳大神经）放射。

3.疼痛呈自发性，头颈部的动作、寒冷、劳累、饮酒、情绪激动、喷嚏、咳嗽等可诱发疼痛。

4.疼痛常为持续性，可阵发性加剧或呈间歇性发作，在发作间歇期枕部可有钝痛；

5.触压头半棘肌枕神经出口处，患者可感到剧烈的疼痛，并沿着神经放射。

枕大神经的体表压痛点位于乳突与第1颈椎后面连线中点

枕小神经的体表压痛点位于胸锁乳突肌附着点后上缘。

6.枕神经分布区皮肤常有感觉过敏或减退。

国际头面痛学会分类委员会确定的枕神经痛诊断标准为：单侧或双侧疼痛符合以下标准，且不能用ICHD-3中的其他诊断解释：

1.疼痛位于枕大神经、枕小神经和/或第3枕神经分布区内。

2.疼痛至少符合下列3项中的2项

（1）反复发作的阵发性疼痛，持续数秒至数分钟。

（2）重度疼痛。

（3）撕裂样、针刺样或锐痛。

3.疼痛伴发下列全部2项

（1）对头皮和/或头发的良性刺激可出现明显的感觉减退和/或触痛。

（2）至少符合下列2项中的1项

1）受累神经分支的压痛。

2）枕大神经出颅处或颈2分布区为诱发点。

4.受累神经局麻药阻滞可使疼痛暂时缓解。

神经痛须与下列疼痛相鉴别：

（1)由寰枢椎关节或上颈部关节突引起的枕神经放射痛。

（2）由颈部肌肉压痛诱发的枕部放射痛。

（3）神经系统感染性疾病，如脑膜炎、脑炎等导致的枕部疼痛。

1.病因治疗针对病因进行治疗。①治疗全身性疾病，如感染、糖尿病、尿毒症、风湿热、中毒等原发性疾病。②有结构损害基础的患者采用应尽可能进行病因治疗，如采用手术切除肿瘤和解除压迫。

2.药物治疗非甾体抗炎药、抗惊厥药、肌肉松弛药、阿片类镇痛药、B族维生素等均对枕大神经痛有一定的临床疗效。

3.物理治疗可采用超短波、短波透热、中频电、温热疗法、脉冲射频等物理治疗方法。

4.针刺治疗通过利用针刺对神经的调节作用，抑制了纤维对于痛觉的传导能力，而达到了镇痛的功效。

5.神经阻滞治疗常规治疗无效者可行局部神经阻滞疗法，超声引导下枕

神经阻滞可提高阻滞枕神经的成功率。

（1）枕大、枕小神经阻滞：

枕大神经阻滞穿刺点在患侧乳突与第2颈椎棘突之间连线中点处或枕骨后隆起的外下方2.5cm处，该处常有压痛，用3.5cm长，7号短针垂直进针，避开枕动脉，直至触及枕骨，此时患者有可能会出现放射痛，充分回吸无血后即可于帽状腱膜上、下注射药物5~6ml。

枕小神经阻滞的穿刺点在枕大神经阻滞穿刺点外2.5cm处。可在局麻药中加入糖皮质激素和B族维生素。

对于反复阻滞无效者，可考虑应用神经破坏药，如无水乙醇或10%~15%苯酚甘油阻滞，但临床使用需慎重。

（2）颈2-4神经阻滞术：在影像学设备的引导下进行颈2-4神经阻滞术治疗，

用药同上，每个部位不超过2ml。避免双侧同时阻滞。

6.手术治疗

疼痛严重患者，保守治疗后反复发作，严重影响患者的生活质量，可考虑手术治疗，可采用枕神经电刺激、神经松解术或者破坏性手术；

对于因寰枢椎关节不稳所致的枕神经痛，也可采用颈1~2路径螺钉内固定术治疗。