答案公布55岁女性，恶心呕吐右上

病例资料

一位55岁的女售货员突然发作食欲减退、恶心、呕吐、右上腹痛，并感极度疲乏。在此之前身体健康，除了5年前行胆囊摘除术外其他既往史阴性。

当发现肝脏酶类极度升高时，详细询问了有关肝炎感染史或肝炎接触史、输血史、吸毒史、中草药使用史、缓泻剂、酗酒史、过量使用对乙酸氨基酚类药物或家族中肝脏病史等，但她全部予以否认。除日服妇产科医生推荐治疗更年期综合征的Estratest（一种酯化雌激素和甲睾酮的混合物）外，未使用其他药物。

体格检查

血压/75mmHg(13.3/10.0kPa），脉搏66次／分、规则，体温38.3℃。患者有手掌红斑，但无其他皮肤损害。巩膜无黄染。头、眼、耳、鼻、喉、双肺及心脏检查均无异常。右上腹压痛，但无肝脾肿大及腹水。盆腔及神经系统检查均正常。

实验室检查

血红蛋白g／L；白细胞计数14.0×/L，多形核细胞0.75；尿液分析蛋白+，胆红素阳性；血清谷丙转氨酶U/L；血清谷草转氨酶U/L；碱性磷酸酶U；血清胆红素34.2μmol/L；凝血酶原时间16.5秒；白蛋白33g／L；球蛋白41g／L；肝炎检查甲、乙、丙肝均阴性；抗核抗体阴性；胸部X线、肝脏超声和腹部CT均未提示异常。

请大家根据以上信息讨论：1.该患者最可能的诊断是什么？有何依据？2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？3.您会如何安排治疗?（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

答案公布

最终诊断甲睾酮诱导的暴发性肝衰竭

重要线索

显然，这位患者患有中毒性肝炎，甲睾酮为罪魁祸首。

确定线索

肝功能试验显示严重的肝细胞损伤。

干扰因素

无，因为这位患者不饮酒、不使用任何所谓的保健品，仅服用少量止痛药。

确诊依据

病史和临床表现。虽然此病例未进行肝脏活组织检查，但当对不太严重的甲寒酮诱导肝脏疾病的病例进行肝脏活组织检查时，结果提示胆汁淤积性肝炎、肝脏肿瘤、或带血湖的紫癜肝。在入院一周后，这位患者死于肝功能衰竭，且并未进行尸检。

原则

寻找药物！这位患者曾被告知过口服睾酮有潜在危险性吗？没有！

讨论

除了甲睾酮的毒性之外，引起爆发性肝功能衰竭的主要原因还包括：

1．感染性：甲型至戊型肝炎。

2．药物：对乙酰氨基酚、氟哌啶醇、异烟肼、苯妥英钠（大仑丁）、丙戊酸盐等。

3．毒素：四氯化碳、蘑菇、可卡因、某些缓泻药和草药制剂。

4．代谢性：肝豆状核变性、雷氏（Reye）综合征、妊娠急性脂肪肝。

5．混合性：自身免疫性肝炎、巴德?基亚里（Bucld一Chiari）综合征、长期的低血压所致肝坏死，恶性抗情神病药综合征。

虽然雌激素治疗可在一小部分使用者中引起肝功能障碍和肝肿瘤，但在此病例显然是由甲睾酮引起的。据我听知，没有品行端正的儿科医生和内分泌科医生会使用这种药来治疗男性患者的性功能减退，因为这种药物具有潜在的肝毒性。

任何时候只要我看见医学杂志上推荐使用它来治疗阳萎的广告时我就不寒而栗。最近使制造商高兴的是，对于治疗更年期综合征特别是当血清睾酮水平较低时，有使用雌激素和睾酮的趋势。用这种方法要有确定的理由，特别是考虑使用它来保持肌力和性欲时。然而，虽然发生中毒性肝炎不是很普遍，但甲睾酮的肝脏毒性可以是急性的、慢性的，或者像这例患者一样是致命的。

结束语

对于非常低睾酮水平的更年期妇女我们该做些什么呢？一个让人感兴趣的治疗方法是让她们口服足够量的普拉睾酮（DHEA，每天10-50mg）来提高她们的血清睾酮水平达到30-40μg，但不要更高，因为更高会出现不良的雄激素不良反应。需要通过对照临床研究来确定DHEA治疗这种病症的安全性和疗效。

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