慢性疼痛病人的治疗二

二、常见慢性疼痛的诊疗

慢性疼痛的诊断原则：⑴首要的是除外恶性肿瘤，特异和非特异性感染和骨折，以免延误治疗，需要有关科室协助；⑵慢性疼痛的诊断多数以临床症状和体征为主，因此注意详细而准确地了解病史。⑶在做阻滞治疗时，认真操作以防并发症发生，并备好急救的药物和器材；⑷对病人要耐心，特别是病人因长期慢性疼痛折磨，心情忧郁，要关心安慰，绝不能以悲观的语言使病人更加绝望。

（一）头颈部疾患

1.偏头痛

根据病史诊断并不困难，治疗方法是偏头痛处敏感点骨膜下阻滞加局部浸润眶上神经、枕后神经和耳颞神经阻滞。星状神经节阻滞认为是治疗偏头痛的有效方法，星状神经阻滞在颈7横突处，效果好，但易出现气胸等并发症。颈6横突处不能保证每次效果好，影响治疗。药物治疗包括传统的麦角类药，西比林和非甾体类抗炎药。β-肾上腺素受体阻滞剂，钙通道阻滞剂虽然对某些病人有效，但副作用也应值得注意。三环类抗抑郁药阿米替林25mg，1次/日，长期服用有防治作用。

2.丛集性头痛

2%利多卡因滴鼻效果很好，每次4-5滴，为使药物较好吸收，可用浸有利多卡因的棉签插入鼻孔内作用更加理想。少数病人用肾上腺皮质激素治愈。

3．紧张型头痛

包括精神性和紧张性头痛，与偏头痛主要区别是：偏头痛是发作性、搏动性，单侧，伴恶心呕吐，属中或重度痛，影响工作；紧张型头痛为持续性，压迫痛和紧箍痛，双侧，不伴胃肠道症状，属轻度或中度痛。治疗方法与偏头痛基本相同。本院生产的头痛灵10ml3/日也有疗效。

4．三叉神经痛

是常见慢性、极其痛苦的疾病，老年人多见，根据临床表现，三叉神经分布区，单侧、针刺、阵发性，火灼样疼痛，疼痛突然发生，并突然中止。第二、三支三叉神经痛早期很容易误诊为牙痛而拨牙。治疗原发三叉神经痛，常用药物有卡马西平对三叉神经痛在较好的治疗效果。但因系对症处理，均需长期服用。因而有部分病人有效的同时副作用也严重，不得不停药，遇此情况可改用苯妥英钠。

三叉神经的有效治疗为神经阻滞，尽量从末梢阻滞，因比较安全，感觉消失区较小，可减少病人不适。通常眶上、眶下、颏、耳颞、上齿槽和下齿槽神经阻滞已足够解决绝大多数三叉神经痛病人，这些神经阻滞表浅，容易进行，安全。上齿槽神经阻滞有口内法和口外法，口外法容易成功且不易感染，下齿槽神经阻滞口内法易成功，因三叉神经所选药物首次以0.25%布比卡因加皮质激素和B12为好，或用单纯0.75%布比卡因。有些病例一次阻滞即治愈。其中有些病人可能正巧为数周或数年的缓解期。但从大量临床实践可以证明神经阻滞对三叉神经痛是可能治愈的，但需反复多次阻滞。为此可用纯酒精或1%美兰0.1-0.5ml做破坏性阻滞，对破坏性药物阻滞尽量做到：⑴注入量小，以免损坏过多周围组织；⑵末梢注射，以免发生阻滞后面肌麻痹；⑶注射准确。我院口腔科采用面部埋线治疗三叉神经痛、医院采用三叉神经撕脱术有些病人效果也较好。射频热凝疗法、显微外科微血管减压术，较多病人有效，但也有严重并发症。

5．颈椎病

颈椎病可用X线和CT检查，结合临床可做出明确诊断，根据其类型不同采用适当的治疗方法，颈型颈椎病以局部压痛点肌筋膜下注射效果较好。根型颈椎病以牵引为主。并行硬膜外和椎间孔注药。我们体会到仅做颈肩软组织痛点局部浸润阻滞也能起到良好的治疗作用。椎动脉型行星状神经阻滞。加川芎静脉滴注或口服头痛灵。交感型较少见。星状神经阻滞具有独特的效果。脊髓型一旦临床症状明显即证明有明显椎管变窄，不应再行硬膜外注药，以手术治疗为主。

（二）胸部疾病

1.肋间神经痛（末梢性）

呈持续性针刺样剧烈疼痛，特点是深呼吸疼痛加重，因本病大多数为继发，除积极寻找原因，行病因治疗外，有效的治疗是行椎旁直到腋前浅间的肋间神经阻滞，注意发生气胸，通常针触肋骨，在其下缘下滑0.3-12.5px。术者固定针，病人呼吸平静，由助手推局麻药，避免换手针移位，针退出阻滞点失败或将针推进刺破胸膜。

2.肋软骨炎

诊断不困难，局限于第二或第三肋骨与软骨交界处。局部阻滞效果很好，除注射在肋软骨压痛点表面，还需肋软骨骑跨式注射。肋软骨痛为胸骨与肋软骨连接部痛，治疗将局麻混合液注入痛点肋软骨表面即可。

（三）上肢痛

1．肩周炎

这是疼痛诊疗门诊最多见的病，根据病史和有肩周围常见的压痛点，即可做出诊断，如经几次治疗无明显好转，拍摄X光片进一步明确诊断。肩周炎的治疗阻滞疗法效果最好，局部痛点浸润、针刺到部位病人有明显酸胀感注药效果好，注意点面结合。敏感点周围也应阻滞。肩关节囊内注射应非常慎重，能够引起感染带来不良后果。对老年患者只要达到止痛即可。活动逐渐会改善。如疼痛明显，有半年以上病史，活动明显受限，已发展为冻结期的病例，行手法松解术，用1%利多卡因20ml肌间沟臂丛阻滞下。患者平卧，术者一手按肩，一手慢慢将患者的手上举达90度，可听到或触及粘连撕开的声音和感觉，同时做手对肩和背后运动。松解后肩适当休息。

2．肘部疼痛

肱骨外上髁炎（网球肘）、肱骨内上髁炎（高乐夫球肘）、尺骨鹰嘴炎（矿工肘）、肱桡滑囊炎等发生在肘部不同部位的疼痛，相应区有压痛，治疗以局部注射局麻混合剂效果最好。

3．手指腱鞘炎

也是老年人常见疼痛疾病，腱鞘内注射要确实注入鞘内，为减少病人针刺时疼痛，进针速度要快，应用拇指将腱鞘固定，能比较准确刺入，注药时病人感到药液向近端或远端流动，术者固定腱鞘的拇指也有同样感觉，证明注入腱鞘内，如局部肿要调整针的方向。治疗期间手指活动应减少。

（四）腰腿痛

1．腰痛

腰椎间疼痛，并有压痛多为棘间综合征，除棘间进行阻滞外，棘间两侧也应进行浸润。加用腰围固定效果较好。急慢性腰扭伤及腰肌劳损用局麻药合剂做局部浸润效果较好。痛点多数为两侧骶髂关节处和两侧骶棘肌，细致检查和注射，不应遗漏痛处。硬膜外阻滞也是有效的治疗方法，但不如局部阻滞简便，安全。急性腰扭伤不主张推拿。理疗要在急性损伤后24小时后进行。口服消炎镇痛药不可少。

2．腿痛

臀上皮神经、股外侧神经、生殖股神经、闭孔神经、髂腹股沟神经等神经痛，临床表现痛的范围与其相关神经分布相同，程度各异，均为持续性疼痛，休息不明显减轻。神经阻滞用局麻合剂，除注射在神经阻滞定位处，需注意寻找神经卡压点，多数在阻滞定位外附近有一明显压痛点，于此处做阻滞效果更好。

老年膝关节退变，主要的主诉是上楼梯和下蹲立起后疼痛，通常走路痛不明显，手摸膝关节伸屈时有磨擦感。两膝眼常有压痛，局麻合剂即注入膝眼压痛处3-5ml。很多病人一次注射即疼痛明显减轻，甚至消失。膝关节内注射局麻合剂，要慎重，除因药物刺激加重损害，一旦感染后果严重。

3．腰腿痛

腰腿同时痛多见腰椎间盘脱出，主要表现是坐骨神经痛，坐骨神经痛首先要鉴别是根痛还是干痛，除有诊断意义，也有治疗意义。坐骨神经干痛，交叉直腿抬高试验，屈颈试验和内旋髋试验为阳性。腓肠肌中点有压痛，咳嗽不加重。腰椎间盘脱出以硬膜外阻滞效果较好，每次注入局混合剂0.1%布比卡因10ml，加去炎松-A：20mg加B12：0.5mg，也有主张持续滴入。轻症可不手术。病史较长者除硬膜外阻滞，还需加患肢痛点局部阻滞。这是由于长期疼痛，产生肌筋膜炎，虽然神经根阻滞，但局部肌筋膜炎痛不能立即消除。

坐骨神经阻滞对腰椎间盘脱出引起的疼痛也有效，但坐骨神经阻滞不主张寻找异感，在体表定点处垂直缓慢进针，一旦触及神经稍退注药，未有触及神经针碰到骨质稍退针注局麻合剂5ml，后缓慢退针并同时在针道2-75px处注5ml。

腰椎滑脱症引起的腰腿痛，Ⅰ°滑脱通常不行手术，可行外周局麻合剂局部阻滞，加以体位纠正可取得良好效果。Ⅱ°以上滑脱伴椎管狭窄，局部阻滞或硬膜外阻滞只能暂时减轻症状，硬膜外阻滞要远离椎管狭窄处，否则易穿破硬膜外。

（五）全身性疼痛

1．肌筋膜炎（肌筋膜综合征）

全身所有横纹肌均可引起肌筋膜炎，多见颈部、腰背部、上、下肢，疼痛特点是痛稍作活动减轻，再活动又加重，因而表现晨起痛，日间轻，傍晚又加重，休息又减轻，弥漫性触痛：在痛点深处可触及宽度5-10mm条状硬结，并有明显压痛，此即为“扳机点”，将局麻混合剂注入扳机点，疼痛立即消除，针刺入扳机点内病人诉酸胀感，所谓“针感”，口服消炎镇痛药鲁南贝特还有肌松作用，应用更较理想。要注意与纤维肌痛综合征鉴别，纤维肌痛综合征（FibromyalgiaShndrom）本病与免疫功能失调有关，广泛的肌纤维炎特点是疼痛广泛无扳机点痛点注射无效，有疲劳和睡眠障碍，治疗困难。

2．带状疱疹后神经痛

这是目前较难治疗的慢性疼痛疾病，关于诊断以往定为带状疱疹消退后半年仍有遗留局部疼痛者。年又提出3个月为限。实际上应该是带状疱疹消退后局部仍有疼痛，即应诊断为带状疱疹后神经痛，发生率很高。年龄越大发生机会越多，时间越长越难治愈，超过半年多数不易治愈。疼痛为持续性，火烧样，针刺样或刀割样，非常痛苦，为此病人想轻生，因此积极早期预防性治疗非常重要，我们的做法是：⑴用局麻混合剂行，神经阻滞加局部皮下浸润。如痛区皮肤针刺痛觉消失，局部皮下浸润效果较差。每周一次4-6次可治愈或使痛减轻，范围缩小；⑵阿米替林25mg，1-2/日连续服1-2个月；⑶弥可保片，3/日，早期可肌注B.1mg1/日。以上措施有较好的预防带状疱疹后神经痛的作用。我院痛门诊治疗12例就诊时间为带状疱疹消失后1个月到两年治愈3例，其余疼痛明显减轻，提高生活质量。卡马西平、奋乃静应用均可不同程度减轻疼痛。氯胺酮滴鼻每次4-6滴也可起一定的止痛作用。

3．不定陈诉综合征

诊断以病史为主其临床症状的主要特点是：⑴疼痛的可变性：疼痛的部位不定，疼痛的程度、性质不定；⑵不一致性主诉与客观检查不相符主诉很重，但体征和和客观检查无阳性发现；⑶症状多样性：同时具有多种系统疾病症状，⑷伴有植物神经功能紊乱，如不明原因出汗，突然腹泻，手脚发凉，失眠等。多数病人已经多科室门诊，并做了多种检查没有发现明显器质改变，但诊断有数种都不能确立。到疼痛门诊主要是因疼痛而来，对此种病人处理首先要耐心，并表示有信心治好，做阻滞治疗时加以暗示。常用药有：谷维素、维生素B、安定等。在用药前首先了解已用过何种药，如以上药已用过无效，就不应再用以免使病人失去信心，可用多虑平或阿米替林25mg1/日。镇痛药可用一般消炎镇痛药。星状神经阻滞效果较好，主要作用是调节紊乱的植物神经功能。本病的症状多数与植物神经功能紊乱有关。某种治疗方法一旦效果明显，病人治愈信心大增，改变绝望悲观的情绪，病人情绪对本病治疗非常重要。

（资料来源于网络）

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