眼部带状疱疹致动眼神经麻痹一例

本文原载于《中华眼科杂志》年第5期

患者女性，57岁。因右侧额颞部刺痛3周伴右眼上睑下垂3d，于年6月8日至复旦大医院眼科就诊。患者3周前劳累后出现右侧额颞部触电样刺痛，阵发性加剧，夜间难以入睡；5d后右侧颞部、额部、右眼上睑及眉中出现鲜红色斑疹，上有米粒大小簇状水疱，疱液清亮，皮损呈带状分布，不超过面部正中线，医院就诊。医院检查：体温37.2℃，红细胞沉降率加快（42mm/1h）、超敏C反应蛋白升高（16.5mg/L），血常规示中性粒细胞正常、淋巴细胞轻度升高（4.3×/L），轻度贫血（血红蛋白g/L）；腰椎穿刺示脑脊液压力、常规、生化正常，细菌培养阴性；余全身检查无特殊；诊断为眼部带状疱疹（herpeszosterophthalmicus，HZO），予静脉抗病毒及神经营养治疗（更昔洛韦mg+甲钴胺2mg每天1次静脉滴注）。1周后水疱干涸结痴，但疼痛无好转。2周后患者右眼突发上睑下垂，伴复视及眼球运动障碍，遂至我院就诊。患者既往无高血压、糖尿病、自身免疫性病及肿瘤病史，无肝炎、结核、梅毒、艾滋病、水痘感染史，有青霉素过敏史。全身体检：右侧颞部、额部、上睑小片状呈带状分布的斑丘疹，鼻背部右侧也可见少量斑丘疹；神经系统检查：双侧角膜反射存在，双侧面纹对称，右额部针刺觉减退，双侧面颊部感觉对称，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，病理征（-），颈软，全身淋巴结（-）。眼部检查：视力右眼0.4，矫正0.8；左眼0.6，矫正1.0；眼压右眼8.0mmHg（1mmHg=0.kPa），左眼10.9mmHg。右上睑完全下垂、稍红肿，右眼球外展位固定伴复视，右眼向上、下、内运动不能（图1）。裂隙灯显微镜检查示右眼结膜无充血，瞳孔圆，直径6mm，直接、间接对光反射消失，角膜可见细点状浸润，荧光素染色（+），房水闪光（-），眼底未见异常；左眼眼睑、眼位、眼球运动正常，结膜、角膜、眼底未见异常。患者色觉及视野检查正常；眼部CT平扫示右眼睑、球壁和泪腺轻度肿厚，眼球前突，右眼外、下直肌稍增粗；双侧海绵窦无扩大，未见血栓或占位（图2）；颅内未见明显异常。根据患者病史及临床表现，考虑其诊断为：（1）右眼HZO；（2）右眼动眼神经麻痹。嘱患者继续全身抗病毒治疗，予阿昔洛韦mg3次/d，静脉滴注7d；右眼局部使用阿昔洛韦凝胶及激素类滴眼液；口服维生素B1、甲钴胺片营养神经。随访3个月时患者面部皮损消退，右侧动眼神经麻痹症状明显好转（图3）。眼部检查：右眼眼睑运动可，眼位稍下移，眼球向上方运动受限；瞳孔圆，直径4mm，直接、间接对光反射迟钝；角膜透明，荧光素染色（-）。

讨论

带状疱疹的好发部位包括肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶部神经等，三叉神经受累中又以三叉神经第1支眼支受累最为常见，称为HZO。HZO占带状疱疹的10%~25%[1]，以特征性的神经痛起病，继而出现一侧额部的斑丘疹伴簇状小水疱形成，常见症状还包括结膜充血、局部淋巴结肿大、发热、头痛及颈部僵硬等。研究结果表明，HZO患者中近半数会发生眼部并发症[2]，其特征性前驱症状为Hutchinson征，即鼻睫神经支配区域（鼻尖、鼻背及其两侧）的簇状疱疹和斑丘疹。对于HZO的患者，