早期血液灌流治疗卡马西平急性中毒

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导读

中国医院急诊科李铁刚教授等医院急诊科就诊的CBZ中毒患者的病历资料，比较急性CBZ中毒的药代动力学以及早期HP治疗后的临床症状，研究结果于年10月发表于《TheAmericanJournalofEmergencyMedicine》上，研究方法及结果如下：

研究者选取了年8月至年10医院急诊科就诊的例CBZ中毒患者，根据所采取的治疗方案将患者分为三组。A组患者，在急诊科进行早期HP治疗；B组患者，在血液透析室接受HP治疗；C组患者，未进行HP治疗。所有CBZ中毒患者在进入急诊科后均接受常规洗胃、口服活性炭和对症支持治疗。在获得A组患者知情同意后，由急诊科医师独立进行中心静脉置管术后开展HP治疗。血液灌流使用健帆JF-A血液灌流机（珠海健帆生物科技股份有限公司）和HA树脂吸附柱（珠海健帆生物科技股份有限公司）。B组患者类似A组患者，在急诊科接受常规治疗。但因当时急诊科医师不能独立开展HP治疗（医院普遍存在），故B组患者在转入血液透析室后接受HP治疗。C组患者在急诊科接受常规治疗，他们在充分知情后拒绝进行HP治疗。

研究者比较了三组患者年龄、性别、服用CBZ的剂量、入院时间间隔、入院时体温、血压、心率和呼吸频率，开始HP治疗的时间、临床症状、意识状态、死亡率、住院时间等情况。测量每名患者的血浆CBZ浓度，时间点分别为入院，HP后（C组为收入后4小时），1天，2天，3天，直到出院。用3P97软件计算CBZ药代动力学参数峰值时间（Tmax），曲线下面积（AUC），最大浓度（Cmax）和平均保留时间（MRT）。分析临床症状发生率和格拉斯哥昏迷评分（GCS）评分。

主要结果

1.一般情况

对例急性CBZ中毒入院的急诊科病历进行了回顾。A组51例，B组34例，C组19例。入院时三组患者年龄、性别比例、体温、呼吸频率、心率、收缩压、舒张压差异无统计学意义。三组患者摄入CBZ的剂量分别为75.3（中位数，范围14.2-.5）mg/kg，77.2（范围11.6-）mg/kg和79.2（范围12.9-.1）mg/kg（P＞0.05）。三组患者CBZ摄入时间间隔分别为7.1（0.5-21）h，5.8（0.3-26）h和6.4（0.3-28）h（P＞0.05）。入院时三组患者的意识水平使用GCS评分，分别为7.3±3.2,6.7±3.3和7.2±3.8，差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，在入院时，三组患者的临床表现无显著差异（见表1）。

2.实验室检测结果

每名患者接受肝功能、肾功能、心肌酶和初始CBZ浓度的实验室检查。实验室检查结果见表2。这三组生化指标无显著差异（P＞0.05）。入院时三组患者的血浆CBZ浓度分别为19.9±8.2，20.6±10.8和19.5±7.6mg/L（P＞0.05）。

3.CBZ药代动力学分析

药代动力学分析结果见表3。根据分析，A组和B组患者的Tmax，AUC和Cmax均低于C组，且A组也显著低于B组患者。三组患者的MRT分别为0.85±0.08,1.20±0.15和2.52±0.29天。其中A组的MRT值最低，而A组和B组的值均较低于C组（P0.05）。这些数据表明，HP治疗后，CBZ在体内的停留时间显著缩短，Cmax降低，Tmax缩短，并加速了药物的消除。

4.临床症状改善

研究者观察到A组的呼吸抑制和癫痫发作的改善显著大于B组和C组。此外，A组的低血压发生率和心律失常的发生率较低，尽管没有统计学差异（表4）。

5.入院后意识的改变

意识的改变是CBZ中毒后最常见和最突出的临床表现，也是唯一能够使用评估量表进行评估的临床表现。三组入院时GCS评分无显著差异（见表1）。但是，入院后4小时观察到意识状态有显著的差异：A组GCS评分显著高于B组和C组（P＜0.05）。入院后6小时，B组GCS评分高于C组（P＜0.05）。入院后第3天，A组和B组GCS评分高于C组，其中A组评分最高（见图1）。

6不良反应和住院时间

记录A组和B组患者在HP治疗时发生的不良反应。A组出现一例短暂性低血糖，静脉注射葡萄糖后恢复正常。B组发生1例短暂性血小板减少症，3天后恢复正常，1例在穿刺部位出现血肿。两组均无严重副作用。及时对症治疗萌购有效缓解不良反应。A组并未出现较B组更多的不良反应。C组有2例死亡，该组的死亡率为10.5％。A、B组所有患者均康复出院。

A组平均住院时间为3.12±0.98天，B组为4.16±0.74天，C组为5.84±1.32天。A组住院时间明显短于B组和C组。

讨论

卡马西平（Carbamazepine，CBZ）是年批准的第一种经典抗惊厥药和抗癫痫药。CBZ蛋白结合率高（80-85％），分布容积高（1.0-2.0L/kg）。理论上，由于CBZ的高蛋白结合率，HP治疗效果优于血液透析。目前，CBZ中毒主要采用体外血液净化治疗方法，包括血液透析、HP、连续性肾脏替代治疗和HP+HD。连续性肾脏替代治疗和HP+HD治疗成本较高，限制了这两种方法在CBZ中毒中的应用。到目前为止，没有研究证据支持HP+HD治疗的获益。连续性肾脏替代治疗后，患者的临床参数也有所下降。根据体外中毒治疗工作组意见，因为CBZ是高蛋白结合的，血液透析和血液滤过通常不建议用于清除CBZ。血液透析的平均清除率低于HP。一些报道表明，高血流量血液透析（超过mL/min）的清除率与HP相当。然而，最近Shah等人的研究显示，高容量连续性静脉-静脉血液透析滤过在大剂量CBZ中毒治疗的有效性。因此，HP是CBZ中毒唯一有效的体外血液净化治疗方法。所以，一旦条件允许，HP是CBZ中毒急诊血液净化的首选。

在本研究中，急诊科选择了早期HP作为CBZ中毒的治疗方法。在中毒早期，口服CBZ的吸收缓慢而不规律。血药浓度峰值一般在2-6小时内达到，半衰期为12-14小时。因此急性中毒后6小时内应及时有效地进行血液净化治疗，这是血液净化的最佳时机。在这项研究中，研究者观察到，与其他两组相比，接受早期急诊HP治疗的患者MRT较短，Tmax、Cmax和AUC降低。此外，随着CBZ的清除，研究者观察到A组患者在HP治疗后意识恢复快于B组和C组。因此，由急诊科医师开展的HP治疗比在血液透析室开展的HP治疗更为快捷有效。早期HP治疗能有效降低血浆CBZ浓度，减少脂肪组织中CBZ的积累，减少CBZ的重吸收，从而减轻该毒素导致的症状。

在本研究中，我们也观察到HP治疗效果的个体差异，这可能与CBZ代谢的巨大个体差异有关。此外，血浆CBZ浓度与临床表现之间没有严格的相关性。血浆CBZ浓度的改善不一定伴有症状的改善，特别是在严重病症的患者中。这些结果与之前有关CBZ中毒的报道是一致的。CBZ摄取后的代谢差异可能与剂型、遗传差异或同期食物摄入有关。但是，本研究也证实了CBZ浓度的降低与临床症状的整体缓解具有平行趋势，特别是随着CBZ浓度下降，意识障碍和癫痫发作受到迅速缓解。

结论

综上所述，由急诊科医师给予CBZ中毒患者早期HP治疗，可显著降低血浆CBZ浓度，加速CBZ从体内清除。此外，HP治疗可显着缓解CBZ中毒后的意识障碍、呼吸抑制和癫痫发作。因此，建议急诊护理医师采用早期HP治疗CBZ中毒。

原创-编译自：

Earlyhemoperfusionforemergencytreatmentofcarbamazepinepoisoning

XiangmingYang,ShiyuXin,YajieZhang,TiegangLi

doi:10./j.ajem..10.