培恩青年医生第第十二章蝶

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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。

——萨迪

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第十二章蝶腭神经痛

第二节临床表现与诊断标准

一、临床表现

（一）主要表现为一侧半面部的剧烈疼痛，如电击样、烧灼样，无明显因，突然发作，位置深在而弥散，初期多为一侧的鼻根后方、眼及上颌部位的疼痛，可逐渐波及下颌及牙床，并向额、颞、枕及耳部放射，有时可影响乳突。

（二）疼痛发作期可伴副交感症状。如面色潮红、结膜充血、畏光、流泪、鼻塞、流涕，亦可有眩晕、恶心、心区疼痛及耳鸣等。

（三）体检常无明显阳性体征。

（四）辅助检查：部分患者有鼻窦炎或鼻中隔偏曲表现或术后表现。

二、诊断标准

（一）一侧下面部疼痛，位于鼻部，眼及上颌部，可扩散至同侧眼眶，耳及乳突；

（二）发作前常无明显诱因，突然发作，持续时间长短不定；

（三）发作期间常伴鼻塞，流涕，流泪等副交感症状；

（四）诊断性治疗：以1％可卡因涂于患侧中鼻甲后部黏膜疼痛减轻是诊断的重要依据。

三、鉴别诊断

（一）三叉神经痛

常有扳机点，常位于上唇，牙龈，颏孔等处，面部机械刺激如洗脸、风吹、刷牙可诱发。

（二）鼻睫神经痛

眼内角或鼻根部明显。以1％可卡因涂布患侧上鼻甲前部黏膜减轻疼痛。

（三）舌咽神经痛

疼痛亦为阵发性。吞咽、打喷嚏等可诱发，疼痛位于在舌根、咽部、下颌角底部及扁桃体处。

（四）偏头痛

发作前常有视觉先兆；如闪光，偏盲，发作时常伴恶心呕吐等症状。

（五）颞下颌关节病

疼痛位于颞下颌关节区域，常伴有张口受限及颞下颌关节压痛。

第三节影像学检查

蝶腭神经痛的治疗，首先应解除所有可能刺激蝶腭神经节的病因，如控制感染，矫正的鼻内畸形等。对于药物治疗，可以选用卡马西平、加巴喷丁及普瑞巴林等药物，具体应用可以参考前面章节。对于无明确病因的患者，或解除病因后无法缓解疼痛的患者，药物治疗无效的情况下，可采用蝶腭神经节阻滞、射频毁损、射频脉冲等微创介入治疗。

蝶腭神经节穿刺入路有侧入、经鼻和经腭大孔三种入路。

（一）侧入路

有多种方法：①顴弓中点与下颌切迹中点，两中点连线前内1/3为穿刺点。于穿刺点垂直进针3.5～5cm触及蝶骨突外侧板，稍退针向同侧瞳孔方向进针，再进针约1～1.5cm越过蝶骨翼突外侧板即可。②吴玉林等曾对33个成人头面侧部相关结构间的距离进行调查，认为选外眦至下颌角连线与顴弓外下缘交点作为进针点，取外眦至下颌角之间距离的一半减去2mm作为进针深度，针体与自身冠状、矢状、水平面分别保持13°、85°、15°角。若在影像监视器引导下可注入0.5ml造影剂，确认针尖位置，或给予50Hz的刺激，患者出现鼻后的嗡嗡感，说明位置正确（图12-4～图12-6）。具体阻滞及射频治疗方法可以参考前面章节。

（二）经鼻入路

将带有局麻药的棉头涂药器沿中鼻甲上壁前行，直至触及覆盖在蝶腭神经节上的黏膜，20分钟后移去。

（三）经腭大孔入路

坐位，头后仰，张大口，自最后一个臼齿后面向腭正中缝虚拟一垂线，其中外1/3交界处；或第三磨牙所对应的牙龈线内侧0.5cm即腭大孔。口腔黏膜消毒及局部麻醉后，用长细针头（距针尖4cm处弯成约°的钝角），自腭大孔向上后方进针约2.5～3.5cm，受阻则略改变方向直至滑入翼腭管，有触电感出现，即表明已达翼腭窝。

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