常用的先进颅脑手术入路乙状窦后入路

常用的先进颅脑手术入路：乙状窦后入路

LeonardoRangei-Castillia，DavidStuartBaski

导言和背景替代方法颞下经岩前入路。远外侧经髁入路。经迷路入路。经耳蜗入路。乙状窦前入路。中后颅窝联合入路。目的暴露小脑脑桥角和它包含的第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ脑神经。暴露小脑上动脉、椎动脉、小脑前下动脉和小脑后下动脉。暴露岩后区、岩斜区和斜坡区域。优点该方法能最简单地显露小脑脑桥角和侧斜坡。如果需要幕上或颅颈交接区的显露，可以向上或向下伸展。适应证显露小脑脑桥角区及脑池。显露第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ脑神经治疗三叉神经痛、面肌痉挛和舌咽神经痛。切除位于小脑脑桥角内（如听神经瘤）、岩骨区、下斜坡和枕骨大孔区的肿瘤。显露小脑上动脉、小脑前下动脉、后下动脉和椎动脉动脉瘤。禁忌证不适合主体位于内听道前内侧的病变。患者不能耐受长时间的手术。手术部位有活动性感染。对侧低位脑神经麻痹（视具体情况而定）。手术细节和准备。手术细节和准备术前计划和特殊设备放射学检查、计算机断层（CT）扫描（薄扫）和磁共振成像（MRI）以确定肿瘤的位置、大小，以及肿瘤与邻近结构（如脑干和包绕动脉）之间的关系。可考虑术前血管内介入栓塞，尤其是巨大脑膜瘤。在某些病例中，术中影像导航是有帮助的。术中监测，如诱发电位，特别是面神经监测和脑干听觉诱发电位监测是有用的辅助手段。使用加强型气管插管以防扭结，动脉和中心静脉置管。多普勒监测空气栓塞。手术器械包括：高速钻、长型双极电凝、显微手术器械和手术显微镜。如果出现脑脊液漏，可行腰椎引流。围术期可用抗生素，至术后48小时。累及气房的扩大入路中，脂肪填塞有帮助。专家建议/点评内淋巴囊是停钻的重要骨标志物。在小脑幕或附近操作时，应避免损伤第Ⅳ脑神经。可通过不断地观察小脑幕的两侧，并用棉片将其隔离来实现。小脑上表面的引流静脉应及早电凝，以免后期出血。权衡与肿瘤粘连的脑神经损伤的风险，必要时可次全切除肿瘤，保留神经完整，术后放射治疗。手术的关键步骤患者取3/4俯卧位、斜仰卧位或侧位，曲头并向对侧旋转。应注意颈部体位（不要过旋过屈）以避免颈静脉受压，进而影响静脉回流。取乳突内侧1~2cm、跨星点的直切口。星点是横窦与乙状窦交点的经典标志，但这种对应关系仅见于60%~80%的患者。此时神经导航可以帮助精确定位横窦与乙状窦交点，根据需要适当缩小骨瓣。乳突静脉出血很容易用骨蜡控制。骨窗应显露横窦下缘、乙状窦后缘及枕鳞下部（图12.1）。

图12.1皮肤切口的位置和开颅轮廓。（A)显示最佳的头部位置和三点固定。(B)侧位观显示开颅显露横窦-乙状窦汇合处和星点的相对位置。1.开颅轮廓;2.横窦;3.乙状窦；4.皮肤切口；5.星点

切开硬脑膜，用缝线向上方和侧方牵拉硬膜及乙状窦，提供了一个显露深部结构的开阔视野（图12.2）。

图12.2硬膜切开示意图，沿横窦和乙状窦留一窄条硬膜。TS，横窦；SS，矢状窦；EV，乳突导静脉；DI，硬膜切口。

这就产生了一个与岩骨背侧面、小脑幕-岩骨嵴交界平行的手术通路。轻抬小脑，可见内听道后壁。显微镜下，打开枕大池，释放脑脊液，降低小脑张力。这是手术的一个关键步骤，因为脑脊液释放可有效降低脑组织张力，在之后的手术过程中常常无须使用牵开器。张力降低满意后的重要步骤是从小脑幕分离小脑上表面，可电凝从小脑上表面引流至小脑幕的任何静脉。这一步可避免手术后期的静脉出血，这些出血可能非常烦人并难以控制，特别是静脉从其与小脑幕的连接处撕裂时。然后沿小脑幕与岩骨的交界向深部分离，根据需要，用显微剪剪开蛛网膜粘连，显露岩上静脉。在岩上静脉靠近小脑段（不要靠近窦）电凝切断该静脉。应在分离和切开局部蛛网膜之前，辨认滑车神经。因为一旦蛛网膜回缩成条状，滑车神经可能很难分辨。然后可从近端到远端辨认低位脑神经及相邻动脉，接着是累及这些神经血管结构的疾病（图12.3）。

图12.3（A，B）小脑脑桥角及其下方的神经血管结构，注意脑神经及其与相邻动脉的关系（如小脑上动脉近段与第V脑神经的关系）。CN，脑神经；T，幕；SPS，岩上窦;F，球;CP，脉络丛;PICA，小脑后下动脉;AICA，小脑前下动脉;SCA，小脑上动脉。

三叉神经痛微血管减压（第Ⅴ脑神经）：最常见的情况是小脑上动脉（SCA）的一段压迫三叉神经（图12.3）。SCA形成一个凸向尾侧的血管襻，沿脑桥的侧方向下走行，通常的接触点位于神经的上面或上内侧面。需要探查神经的内侧隐窝寻找动脉襻。压迫部位取决于与小脑上动脉分支及三叉神经的关系。其他相关动脉包括小脑前下动脉（AICA）、小脑后下动脉（PICA）、基底动脉，少数情况下还有岩上静脉或其他静脉结构。将神经从蛛网膜游离至关重要，向头侧-尾侧、背侧-腹侧全方位探查，确保发现所有问题血管。

面肌痉挛微血管减压（第Ⅶ脑神经）：要显露面神经，第一骨孔和骨窗应位于星点稍下方。面神经于桥延沟外侧端起自脑干，隐于第Ⅷ脑神经前方。面神经发出点距第Ⅷ脑神经起点1~2mm、距第Ⅸ-Ⅹ-Ⅺ复合体神经根喙端2~3mm。第四脑室外侧孔出来的脉络丛恰位于面神经起点的后下方。有时不得不从第Ⅸ脑神经后缘分离脉络丛，以显露面神经进入区。牵开脉络丛后，转向第Ⅸ脑神经上方，显露位于第Ⅷ脑神经前下方的面神经进入区。绒球恰位于面神经的后部，牵拉时需特别小心，因其可能附着于第Ⅷ脑神经。小脑前下动脉和小脑后下动脉是最常见的压迫面神经的动脉，其次是基底动脉和椎动脉。它们环绕脑干时，通常走行于第Ⅶ、Ⅷ脑神经下方。

前庭-蜗神经压迫微血管减压（第Ⅷ脑神经）：第Ⅷ脑神经受压可引起耳鸣、听力丧失，平衡失调和眩晕。压迫点靠近Obersteiner-Redlich区（轴突由中枢髓鞘包裹）时会产生症状。压迫通常沿着神经走行，源于小脑前下动脉或小脑后下动脉。

舌咽神经痛微血管减压（第Ⅸ脑神经）：舌咽神经痛并不常见。小脑后下动脉的近段穿过并扭曲第Ⅸ和第Ⅹ脑神经的根部。第Ⅸ与第Ⅹ神经根很难区分。有人主张切断第Ⅷ及第Ⅸ神经根上部一两个根丝，用以取代微血管减压术，因为过度分离有脑神经病变的风险，而神经根切断的治愈率可能更高。

尽管很少用到，该入路可进一步向上方扩大，于小脑幕侧方沿幕缘切开，上进入脚间池和颈动脉池。朝向幕切迹打开小脑幕时，须辨认第Ⅲ和第Ⅳ脑神经。道上结节构成内听道口的上唇，为了更好地显露上方三叉神经周围的神经血管复合体，可切除道上结节。可以进一步到达中颅窝后部的Meckel腔区域。

该入路可进一步向下方扩大，以显露小脑角区的低位病变。骨窗沿乙状窦向下延伸直至静脉孔。磨除骨质时，要记住乙状窦的垂直轨迹于末段改变，转向乳突腔内侧，终于颈静脉孔。乙状窦末端的骨质以金刚砂钻头磨除，显露整个乙状窦及其与颈静脉窦的交界处。常需行部分乳突后骨质切除，孤立整个乙状窦和颈静脉球。

内镜辅助技术可提供更宽、更广的视野，可达颅底中央和海绵窦后部。内镜乙状窦后入路可提供广阔的脑干侧面视野，是经斜坡入路中侧方的补充通路。有两条通道可到达这个区域：①小脑幕和三叉神经之间，可达脚间池的外侧；②三叉神经和面听神经复合体之间，可以看到展神经进入Dollero管和小脑前下动脉。

关颅

术区冲洗，硬膜缘以4-0丝线或5-0Prolene线缝合。用骨蜡密封所有乳突气房很重要，以防术后脑脊液渗漏。应用组织密封胶填充硬脑膜外无效腔，尤其在有颅骨切除后。作者认为修补颅骨缺损是非常重要的，以防肌肉黏附于硬脑膜及其引起的头痛综合征。这通过使用刚性网状修补材料很容易实现。肌肉和筋膜以2-0可吸收Vicryl线分两层间断缝合。皮肤以钉皮器对合或3-0缝线垂直褥式缝合。如果气房广泛开放或内听道气房开放，脂肪填塞对确保修补完好非常有帮助。

规避/损伤/风险空气栓塞导致循环不稳定是手术的一个主要并发症。因此，应该避免采用坐位。患者头部应处于心脏水平。颅骨切除常累及乳突气房。气房开放需用骨蜡封闭以防脑脊液漏。避免过度牵拉脑组织。可经脑池释放脑脊液，给予脱水药物，必要时，可切除小脑半球外侧1/3。为避免岩上静脉撕裂，应将其在远离横窦入口的位置电凝切断。直接向内侧牵拉小脑可导致第Ⅷ脑神经的损伤。因此，最好向上内侧或下内侧牵拉。分离小脑上表面并朝向小脑幕和岩骨的交界处，是进入后颅窝上部的最好方法。到达内耳道或颈静脉孔的最好方法是轻拉绒球，然后小心分离蛛网膜。应特别注意辨别和保护脑神经、脑干和动脉旁的蛛网膜层。一旦脑神经确认，应加以保护，可用浸温的棉片遮挡保护。打开内听道后壁可以避免损伤后半规管。抢救和补救如果横窦或乙状窦被损伤，可用棉片轻轻压迫止血。可用可吸收性明胶海绵（GelfoamTM，PfizerInc.，NewYork，NY）半塞入缺损。如果这种方法不起作用，下一步应在缺损上缝一块肌肉。术者不应试图以双极电凝，因为这可能扩大创口。如果怀疑有空气栓塞，第一步是冲洗术区并将头部降至心脏水平。如果患者血流动力学不稳定，且对这些措施没有反应，则将患者从头架中取出，置于左侧头低脚高位。中心静脉置管直接吸引空气塞子是一种可以挽救生命的方法。牵拉小脑过程中出现的意外出血通常与小脑表面至小脑幕的岩静脉拉伸和撕裂有关。如果出血呈动脉状，则应考虑内听道后方的小脑前下动脉的弧形分支在其穿硬膜处撕裂，显露此区并止血。结果和术后过程术后注意事项

抗生素应持续应用48小时。

应该观察患者脑脊液漏，脑脊液可从皮肤、耳朵或鼻子漏出。如果发生这些情况，通常需要行腰椎引流。

根据脑干及小脑的出血和肿胀，监测脑积水。

并发症血管损伤。脑脊液漏（鼻漏和术区漏）。脑膜炎。小脑肿胀、出血、梗死、耳聋和小脑扁桃体下疝。脑神经病变（第Ⅳ至Ⅺ脑神经）。局部感染和伤口裂开。血肿。既往回顾

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