枕颈部疼痛一例武百山副主任医师主持

医院19:56

?患者，男，66岁，主诉：左后枕部及左颈部疼痛5个月。?5个月前因颈部扭转过多出现左后枕部及颈部疼痛，呈持续性刀割样、胀裂样疼痛，伴颈部酸胀无力，偶有全头部放射，按压颈2～3小关节处可缓解，VAS评分10分，服用氨酚羟考酮（泰勒宁）5mgqd后可缓解80%，一个月前因疼痛症状加重，需增加氨酚羟考酮（泰勒宁）5mgtid，曾行中医按摩、颈椎旁神经阻滞，症状可缓解。现因疼痛无法缓解，为求进一步诊疗，今日到特需门诊倪家骧教授处就诊，门诊以“癌痛综合征，颈椎间盘源性神经痛”收入院。发病以来体重无明显变化，饮食较差，睡眠差，小便正常，大便干燥。

医院19:56

?体格检查?T：36.2摄氏度，P：70次/分，R:20次/分，BP：/70mmHg?专科检查：左侧C2-7椎旁压痛（+），左侧C2-3小关节为著，双侧臂丛牵拉试验（-），左侧椎间孔挤压试验（+），左侧第四胸肋关节压痛（+）。

葛鹏飞19:57

-01-05医院颈椎MRI平扫：1、颈椎退行性变；2、颈3-6椎体内异常信号；颈3-4、颈4-5、颈5-6、颈6-7椎间盘膨突，椎管狭窄；3、颈5-6水平脊髓内异常信号，中央管局限扩张？4、颈6-7、胸4-5间盘水平黄韧带增厚

吴鹏20:01

从体格检查和影像检查确实存在颈椎源性问题，怎么才能排除转移瘤因素

葛鹏飞20:02

患者-9医院做的颅脑核磁，只提示无颅内转移

葛鹏飞20:02

吴鹏20:04

肺癌术后

覃海滨20:06

疼痛性质也是鉴别点吧

李丽20:06

葛鹏飞桂医二附院?颈椎问题

李丽20:08

有无夜间痛

葛鹏飞20:09

李丽(太原中铁17局医院)?持续性疼痛，无明显昼夜交替

医院20:10

癌痛多是慢性疼痛，有慢性疼痛病史，可急性发作，

医院20:11

颈源性可能较大，但必须排除肿瘤转移后炎症刺激痛

医院20:12

颈源性和癌性都可引起病理性神经痛

医院20:12

可做诊断性治疗

李丽20:13

没办法鉴别，先做个椎旁，看看效果

葛鹏飞20:19

入院后曾行C4-5间盘等离子射频

吴鹏20:20

1，病史5个月，2，诱因颈部扭转过多，3，左后枕部及颈部疼痛，呈持续性刀割样、胀裂样疼痛，伴颈部酸胀无力，偶有全头部放射，4，按压颈2～3小关节处可缓解，5，颈椎旁神经阻滞，症状可缓解。6，影像学支持。我觉得还是颈源性的问题

镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科20:20

建议行第一二颈椎正侧位片检查，从颈椎正侧位片上高度怀疑环枢椎半脱位，病史上也比较支持这一点

李丽20:20

多半考虑颈椎问题

镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科20:23

从影像上初步可以排除颅脑和颈椎肿瘤问题

Sparks20:24

仔细把片子看了一遍，认为可以排除局部肿瘤因素导致的头痛

镇方寿……咸宁麻塘风湿疼痛科20:24

颈椎侧位片上显示在环枢椎半脱位，建议进一步检查明确诊断

葛鹏飞20:25

术中症状复制区域在左侧乳突区，枕骨粗隆左侧症状复制不明显。术后第一天患者诉全头部持续性胀痛，无恶心、呕吐等症状，原疼痛疼痛不显，VAS评分4-5分。

葛鹏飞20:26

术后第二天患者诉疼痛区域明显缩小，现仅存枕大神经分布区域频发的电钻钻样疼痛，持续时间20-30分钟，偶有左眶区放射，服药后疼痛可缓解，左C2-3小关节处按压痛较术前缓解50%，其他区域疼痛完全缓解。现泰勒宁5mgtid。?术后第三天患者诉左枕大神经分布区域持续性钻痛、胀裂样跳痛，并伴有左眶区放射，VAS评分8-9分，服用泰勒宁，下床缓行后疼痛略减，VAS6分

医院20:27

其实有个疑问。颈椎MRI无脂肪抑制像，T1T2像上显示C3/4，C5/6均为高信号，似乎是椎体脂肪沉积，但有一种情况也会出现上述情况，椎体溶骨性转移，只有在脂肪抑制像上才能分辨出到底是脂肪还是溶骨性转移

医院20:27

椎体高信号

蒋敏20:30

除了左眶区疼痛，还有别的伴随症状？

葛鹏飞桂医二附院?

医院20:30

这是在影像上的不足，虽然心里更倾向颈源性头痛，但心里直打鼓！

water20:31

医院?如果是转移，那么疼痛的治疗上有什么特殊的吗？

蒋敏20:33

治疗上，如果没排除医院性扩散

温媛媛（医院）?

医院20:33

温媛媛（医院）?如果在胸腰椎可行转移椎体椎体成型

葛鹏飞20:36

蒋敏?所以今天只做了C2椎旁神经阻滞，没敢做枕大

李丽20:39

分析完颈部，治疗也做了，剩下的肿瘤，确定没有转移吗？

葛鹏飞20:40

术前VAS评分6分，刚做完可以减到两分，现在刚看过病人，疼痛已经为4-5分了

李丽20:40

如果是颈源性的会有效果

葛鹏飞20:41

但是范围有所缩小，现在顶枕结合部疼痛

李丽20:41

后枕部局部做处理了吗？

葛鹏飞20:43

刘国凯-医院麻醉疼痛?枕骨转移未排除

蒋敏20:44

根据患者病史，需再查一个颈椎张口位排查一下有无半脱位，并行抑脂像排除椎体骨转移

医院20:48

山东郓城李猛?CT结合MRI就更准确了，溶骨性在CT上为虫噬样变，成骨性为密度增高钙沉积多

葛鹏飞20:49

主要在顶枕结合部

葛鹏飞20:51

李丽(太原中铁17局医院)?疼痛性质和程度没有明显变化

李向飞焦作疼痛20:52

症状如果没有明显缓解，考虑椎管外肌源性因素引起的紧张性头痛，行颈椎关节错位手法复位试一下。

覃海滨20:56

现在疼痛是在头皮还是深部

李向飞焦作疼痛20:59

化验指标可以参考一下，影像检查患者经济条件不一定能接受吧。何况已经做过一下，实验性治疗要沟通好。

覃海滨21:01

深部的话就不能用枕大神经解释了

刘国凯21:03

肺癌术后，MRI颅内无转移，现有MRI也未显示颅骨头皮转移，不首先考虑头皮颅骨转移，试试枕大阻滞，现疼痛就是此神经支配，若无效，也可排除枕大问题，再寻找“深部”疼痛的原因

人生如梦21:04

我觉得吗啡泵适合这个人，

李向飞焦作疼痛21:05

医院时候，我管床的一个患者，疼痛性质就有点类似，深部的脑部钻痛，颈部疼痛加重，保守治疗有效，但是不稳定，最后确诊为脑部转移，高度可疑啊，不得不防，鹏飞

刘国凯21:06

头颅X光及MRI都没显示颅内颅骨转移，不首先考虑，若不放心再做ECT或CT

海山21:06

癌症病人的癌性疼痛，非癌性疼痛？混合性？

李向飞焦作疼痛21:13

我的个人体会，如果颈源性疼痛，不论椎管内外病变，盘原型，肌源性，神经源性，关节错位，等引起的疼痛因素，做针对性治疗后，不论针灸，apos;针刀，手法，阻滞后症状会有一定缓解，但是癌性疼痛剧烈，以上保守治疗基本无效，就是暂时有效，很快会症状反跳。

刘国凯21:16

如果MRI显示无头皮肿物，可以试试枕大阻滞

刘国凯21:18

李向飞焦作疼痛?你考虑的有一定道理，但也可能有其他情况，做诊断不要先入为主，若这样考虑就要找证据，一步步

李向飞焦作疼痛21:20

刘国凯-医院麻醉疼痛?，刘老师指导的对，现在就是缺乏诊断依据，影像不支持，不能猜彻性诊断，

water21:21

我觉得今天我们大家比较纠结的问题是：1肿瘤是否有颅骨、颈椎的转移，2如果有转移，是否是引起现在患者颈枕部疼痛的主要原因～

Sparks21:21

water21:22

第一个问题的判断是否需要肿瘤科的会诊，决定下一步的进一步检查，比如说颅脑影像或全身骨扫描或PET-CT

李向飞焦作疼痛21:22

这个颈椎2阻滞效果不好，打枕大神经会有效吗，apos;这个不太理解。

温媛媛（医院）?教授

Sparks21:23

如果外周处理毫无效果，虽然MRI没有证实有颅脑转移，但是要再进一步检查一下

Sparks21:23

上善若水21:24

1.癌痛有夜间静息痛2.做头颅核磁看鼻窦周围有无转移

道法自然21:25

窦智-医院疼痛科?枕骨大孔区受侵犯也会出现枕骨大孔综合征

刘国凯21:27

李向飞焦作疼痛?记住枕大神经的标准治疗是激素+局麻；如果是枕大问题，打C2不一定有用。

刘国凯21:37

有时候诊断容易受误导，曾经的一个肺癌病人行胸腔镜手术切除手术，术后4个月胸部疼痛，无骨转移，一位疼痛大夫给她吃了加巴喷丁，没有效果。一般认为是肋间神经损伤引起。后来找我，我体检后又问了病史，打了一针就好了

刘国凯21:39

李向飞焦作疼痛?因为可能考虑炎性刺激或压迫枕大，你单纯阻滞C2肯定是短时间有效

刘国凯21:41

后来体检及问病史，此患者10月份手术，春节拜佛磕头，肋软骨的问题，打了局麻+激素就好了。

李向飞焦作疼痛21:44

颈2无效，枕大不一定无效，枕大无效，颈2也不一定无效，这个不是根部和干部的区别，可以这样理解吗。刘老师。

海山21:47

李向飞焦作疼痛?颈2无效，枕大不一定无效，枕大无效，颈2也不一定无效，这个不是根部和干部的区别，可以这样理解吗。这段话，值得深入思考

Sparks22:06

总结时间到，感谢武老师带病参与病例讨论，从该病例中相信大家都能够收获很多知识，今天讨论的主题是“癌症病人的癌性疼痛，非癌性疼痛？混合性？”，我先抛砖引玉，请大家积极补充

Sparks22:06

1.首先明确癌症患者的疼痛可能包含如下三种：1）肿瘤本身引起的疼痛；2）癌症治疗导致的疼痛；3）完全与癌症无关的疼痛。不能盲目用任何一种原因去概况患者所有疼痛症状。2.癌性疼痛的特点通常为慢性持续性疼痛，表现为静息痛、夜间痛，可有爆发痛。3.癌痛患者应首先借助影像学手段检查其疼痛部位，或神经支配区域内有无转移病灶，一来为明确诊断提供依据，二来保证针对患处实施有创治疗时的安全性。

医院22:11

4.就本病例建议行第一二颈椎正侧位片检查，从颈椎正侧位片上高度怀疑环枢椎半脱位，病史上也比较支持这一点，而且从影像上初步可以排除颅脑和颈椎肿瘤问题

葛鹏飞22:15

5、诊断不能一源论，应多方面考虑

葛鹏飞22:16

就本病来说，颈源性问题基本可以确定，但是肿瘤转移也不能完全排除

Sparks22:17

6癌痛患者的疼痛可能为混合性，即既有癌痛成分，又有非癌痛成分，尤其头颈部这种解剖结构复杂的区域。肺癌和乳腺癌患者，肿瘤发生脑转移后其头痛发生率约50%，一旦转移到脑膜，肿瘤将通过以下刺激产生疼痛：1）阻塞性脑积水；2）侵犯脑神经根，导致髓鞘和轴索变性；3）大脑/脊髓神经元的灶性浸润或局部缺血；4）反应性脑膜炎，伴有神经敏感性的肿瘤代谢产物释放。

Sparks22:20

针对此例无明确转移灶的患者，既然病史和影像学都支持颈椎源性疼痛，我想应该首先针对椎管内外的良性病变进行处理，如果常规手段都无法达到满意治疗效果，还是应该再进一步确认患者是否还伴有癌性疼痛

Sparks22:31

就这一问题，我刚才查了一下文献，枕大神经在经过头后大直肌时会与第三枕神经发生交联，可部分解释这一现象

Sparks22:32

主持人简介

武百山，首都医科大学医院疼痛科

副教授副主任医师国内第一位疼痛医学博士；

世界疼痛医师协会中国分会委员

北京医师协会疼痛医师分会常委

北京医师协会介入医师分会常委

北京康复医学会疼痛分会委员

中华中医药学会疼痛分会委员

中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会常委

中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员

中国疼痛康复产业技术创新战略联盟副秘书长

北京高新疼痛诊疗产业技术创新战略联盟秘书长

《中国全科医学杂志》编委会成员

《中华临床医师杂志》编委会成员

《中国实验诊断学》编委会成员

《临床误诊误治杂志》编委会成员

《世界复合医学》编委会成员

《养生大世界》编委会成员

《麻醉学大查房》编委会成员

《中国医药科学》编委会成员

在美医院，华盛顿大学医学中心研修，在美国香港台湾培训超声引导疼痛治疗，在国内外各种会议讲授培训超声引导疼痛治疗。

▲武百山博士在香港授课▲武百山博士在进行超声培训

擅长治疗：超声引导疼痛介入治疗顽固性慢性疼痛三叉神经痛颈椎、腰椎间盘突出症带状疱疹后遗神经痛癌痛各种头痛内脏痛等等的微创介入治疗。

研究方向：低温等离子射频消融术治疗椎间盘源性疼痛的临床研究

专家门诊时间：每周三下午

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