神经功能监护在神经外科手术中的应用进展

在发达国家，术中神经功能监护(IONM)已成为一些手术标准的神经保护方法，且具有法律效应。随着技术的进步，医生和患者迫切希望在切除脑肿瘤的同时不要损伤正常脑组织以提高术后的生活质量。近几年神经电生理监测技术的发展和应用，促进了脑功能区手术模式由解剖学向解剖-功能的转变。本文就神经电生理监测技术在颅脑手术中的最新应用综述如下。

一、监测技术分类

IONM是在中枢神经系统肿瘤手术中应用各种神经电生理监测技术，以实时评估手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性，并提示术者采取干预措施使神经损伤消除或减至最小的一门技术。其过程中包括神经电生理术中监测(Monitoring)和定位(Mapping)2种技术。当肿瘤接近功能区时神经电生理定位可以指示神经功能区的边界，神经监测可持续对神经功能的活性或完整性进行评估，保持运动功能的完整性。有研究认为，通过运动诱发电位能够提供运动功能的保护。并且是使用皮层脊髓束和皮层延髓束功能完整性监护实现的。

术中神经电生理监测已经用来评价包括外周神经、脊髓感觉和运动通路、视觉系统、听觉系统、脑干、颅神经以及大脑皮层等几个神经系统的功能。监测手段包括术中脑电图(EEG)、诱发电位监测(EPs)、肌电图(EMG)及脑氧脑温等。EEG监测包括原始EEG(rawEEG，rEEG)和量化EEG(quantitativeEEG，qEEG)。EPs监测包括躯体感觉诱发电位(SSEPs)、运动诱发电位(MEPs)、脑干听觉诱发电位(BAEPs)和视觉诱发电位(VEPs)。术中肌电图(EMG)监测包括连续的自发肌电图(EMG)监测和运动神经传导研究(MNCS)，两者相互补充并经常联合应用，以评价支配所监测肌肉的神经功能的完整性。

二、IONM的最新应用

舌咽神经和迷走神经的术中监测

舌咽神经(CNIX)和迷走神经(CNX)的术中监测经常在低位脑干手术中使用。虽然这两个神经包括感觉、自主和运动纤维，但是运动纤维是最可靠的监护项目。CNIX监测应用咽喉肌，CNX应用软腭、咽和喉监测。这些神经的监测可以从咽喉肌和声带的自由运行和诱发EMG来实现。研究认为，由于这些神经的不同特性，这两个神经一定要同时被监测，才能保证监测的准确性。

鞍区手术的视觉诱发电位和脑电图复合监护合监护

视觉诱发电位通常由闭眼闪光刺激，在枕叶皮质放置电极来记录，即闪光视觉诱发电位(FVEP)。FVEP已经被用来监测颅面手术、垂体手术中前视觉通路以及视交叉视束和枕叶皮质的缺血。然而，临床研究发现术中FVEP的结果与术后视觉功能无关联性。实际上，FVEP的幅度和潜伏期随着患者意识水平的变化而波动，而非特异性的通路比如边缘系统和网状结构也会干扰FVEP，而且FVEP是长纤维柬的皮层反应，所以容易受到麻醉、血压和体温的影响。模式翻转诱发电位(PRVEP)可以比闪光刺激产生更多的可重复性的反应，但是通常它受麻醉的影响较大。不适于术中使用。上述种种不利因素限制了VEPs术中监护的应用。有学者采用直接电刺激视神经，并记录视神经诱发电位(ONEPs)来监测位于刺激和记录电极之间视神经的功能状态。但ONEPs和视觉功能之问的关联性以及它在监测视力和视野障碍上的有用性也有待于进一步研究证实。

中央沟定位

因为解剖的个体差异和肿瘤占位后使局部解剖变形，即使最有经验的神经外科专家手术中对中央沟的判断也存在2％的错误。有研究在刺激人类感觉和运动皮质的同时，直接记录皮质诱发电位，结果显示诱发电位反应信息可以穿过中央沟产生自相矛盾的反应(PR)。有研究认为，利用本体感觉诱发电位(SSEP)在中央区位相倒置的特性，在手术中辨别感觉和运动皮质功能区边界是可靠、实用的。

直接皮层电刺激(DCES)

脑功能组织可能位于肿瘤内或邻近被肿瘤侵袭的脑组织内，而且肿瘤组织的占位效应常推移邻近的功能组织，使正常解剖关系发生变化，术中无法判断功能组织，限制了胶质瘤的切除程度。Majchrzak等研究认为术中皮质电刺激可定位并保留肿瘤内或邻近的功能组织，从而避免术后失语、偏瘫和感觉障碍，提高患者的术后生活质量。目前DCES技术已成为定位功能区皮质和皮质下结构的金标准。

定位运动区和语言区皮质及皮质下通路

运动区定位的主要适应证是位于功能区内或附近如中央区、补充运动区、放射冠、内囊和勾束的半球胶质瘤，刺激电流强度根据患者的麻醉条件制定。清醒患者常采用较低电流，从2mA开始，以1.2mA递增，直至诱出躯体运动，应用多通道肌电图记录既可直接观察躯体运动，又可用较低刺激水平诱发出运动活性，一般无需应用超过16mA的电流诱发感觉和运动反应。定位语言运动区期间。患者需保持清醒，反复进行1-10甚至到40的计数以及图片命名(Broca区及Wernick区)。通常情况下，电流强度以2mA开始，以1mA逐渐递增，每次刺激时间为4s，2次刺激之间至少传递1张图片，任意位置不要连续刺激2次以避免发生癫痫。如果患者出现命名错误，计数中断，则认为被刺激的区域是语言中枢。用标签标记该区域，继续检查下一个区域。术中暴露整个皮质的每个皮质区(5mmx5mm)均要进行测试(一般3次)。有研究认为，测试过程需要标记出所有的语言区。以作为切除的功能边界，肿瘤切除与皮质下刺激交替进行，刺激方法和语言障碍的判定与皮质电靳激术相同，当出现语言障碍时停止切除，由此确定切除的深部功能边界，肿瘤切除后可再次测试患者的语言功能区，从而判定功能的预后。

后颅窝手术申的监护病种的扩大稷监护项目增加项目增加

在听神经瘤手术中耳蜗神经监护可帮助保护听力。听力脑干反射(ABR)可以在肿瘤切除过程中直接记录耳蜗神经的反应，使手术后昕力不受损伤。目前，在后颅窝手术中不仅桥小脑角肿瘤、脑干髓内外肿瘤，而且对三叉神经痛和偏侧面肌痉挛进行微血管减压术时均已应用BAEP技术。正常BAEP是一组7个顶向上的波形。反映听觉通路和脑干功能状况，BAEP的潜伏期和波幅随脑千周围肿瘤切除的过程而同步变化，且与牵拉、挤压和分离等强度和持续时间密切相关。有学者认为当手术操作中BAEP潜伏期和波幅改变时，如手术位置改在别处继续操作，电位应在15min内恢复；如20min内波形仍未恢复，提示预后不良，应停止手术。脑干损伤凡累及内侧丘系者均可表现出相应短潜伏期体感诱发电位(SLSEP)改变，主要表现为N13一N20IPL延长和N20缺失。反之，N13一N20IPL改善或N20恢复也与临床病情好转相一致。在听神经瘤手术中当BAEP难以鉴别时，ECochG可以被作为BAEP监测的替代方法。现在国外在后颅窝手术中也经常使用体感诱发电位(SEPs)和BAEP技术同时参照，提高监测的灵敏度和准确性。

颅内动脉瘤手术中的尝试应用

在颅内动脉瘤手术中，体感诱发电位和脑电监测越来越多地被用于识别局部脑缺血、出现波幅降低、潜伏期延长或中枢传导时间延长。一般情况下，EEG出现波幅降低，频率变慢。提示可能有脑的供血障碍。当大脑皮质发生完全缺血时，脑电图可在20s之内变平：当局部缺血时，血流量在18～20mL／(g·min)以下脑电图变慢，血流量在12～15mL(g·min)以下脑电图变平．在缺血导致脑电图改变到出现脑梗死之前还有15min。因此，EEG监测常被应用于有损伤重要血管结构风险的颈内动脉剥脱术(CEA)、颅内动脉瘤手术、动静脉畸形及颅内肿瘤切除术㈣。但EEG监测对皮质下的缺血不敏感，所以。最近有研究显示，使用脑氧(ptiO2)脑温(TBr)监测皮质下的缺血改变效果很好。

SSEP通常被用作在颅内动脉瘤、血管畸形等脑血管病手术中监测大脑对临时阻断及控制性降压的耐受、载瘤及临近重要血管的误央、动静脉瘘血管切断的安全性及术中血管痉挛等。与EEG相比。SSEP只能监测受刺激的特定神经通路的功能，但对皮层下神经通路的缺血敏感。当皮质血流量接近20mL(g·min)水平时，SSEP可保持正常；当血流量位于15—18mL(g·min)之间时，SSEP可变平并消失。后循环动脉瘤手术经常联合BAEP和SSEP监测。

综上所述。IONM可以减少手术盲目性，提高手术技巧和精确性，把医源性损伤降到最低限度，减少术后并发症，可一定程度上避免医疗纠纷的产生，提高患者的生存质量，具有广阔的应用前景。

转自：临床神经电生理

参考文献：天津医药年9月第40卷第9期

作者：林欣张延铭

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