易漏诊的茎突综合征的鉴别诊疗及手术方

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概述

茎突综合征，又称茎突过长症，以往认为是一罕见病。茎突综合征是因茎突过长或其方位、形态异常刺激邻近血管神经而引起的咽部异物感、咽痛或反射性耳痛、头颈部痛和涎腺增多等症状的总称。

由Eagle于年首先描述，故又称为Eagle综合征(Eaglesyndrome)。近来有发现茎突不长，而是由于茎突的方位、形态异常，压迫颈内动脉引起，而且症状的轻重程度亦与茎突的长度不成正相关。有报告茎突长达7.0cm并无症状。故仍以称为茎突综合征为宜。

常见于成年人，单侧患病多见。症状大多起始缓慢，病史长短不一，自数日、数月至数年不等，临床表现也各有不同，较易漏诊。

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解剖

茎突是颞骨的一部分，它位于颞骨岩部底面和乳突部相接处，于乳突尖内侧向下、并稍向内、前突入颈部的刺状或角状骨突胚胎时期，茎突、舌骨和它们的韧带均来自第二腮弓。茎突发生于人胚胎第二鳃弓的舌骨弓软骨，该软骨前下基部后来发展成为舌骨。由于茎突和舌骨形成关系密切，故有人亦将茎突综合征称为茎突舌骨综合征。但大多数学者仍称前者为Eagle综合征。每侧茎突的根部、体部、茎突舌骨韧带和舌骨小角之间有纤维组织连接，构成一茎突舌骨链。两侧茎突舌骨链各段的连接情况、骨化过程可不相同，可不对称，各段间有时为纤维连接，致使茎突体随头颈部转动而摆动。茎突舌骨韧带可骨化，因而茎突可延长，成为过长茎突。茎突随骨化的不同，有长短、粗细、曲直、偏斜等差别。除茎突本身长度和方向异常可诱发本病外，和其附着的韧带、肌肉异常亦可发病。

茎突周围的血管与神经：与茎突邻近的主要血管为颈内动脉及颈外动脉。颈内动脉上行于茎突后方，颈外动脉跨过前方。颈内外动脉鞘为交感神经分布，二者分叉处的颈动脉体及颈动脉窦为迷走神经及舌咽神经分布。与茎突关系密切的是舌咽神经。舌咽神经司鼻咽，口咽，扁桃体，软腭及舌部的感觉及运动。因此，茎突发育异常或舌骨韧带骨化，导致茎突过长或生长方位、形态异常，都会刺激周围的血管、神经，引起这些血管神经分布区的各种异常感觉。

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病因

1.茎突过长：正常茎突平均长度约2.5cm，超过此长度谓茎突过长。

茎突过长使其远端伸向扁桃体窝内或其附近，无论扁桃体摘除与否，均可出现咽部异物感，如压迫神经末梢，可出现咽痛等症状。

过长茎突压迫或磨擦颈部动脉，影响血液循环，可引起相应区域疼痛。但也有茎突过长而无症状者。

2.茎突方位与形态异常：茎突长度在正常范围内，但其方位与形态异常或颈动脉部位异常而引起头痛等症状。

3.扁桃体炎及扁桃体术后疤痕牵拉。

4.舌咽神经炎：与茎突综合征有密切关系。

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临床症状

咽痛：疼痛性质不一，可分为胀痛、钝痛、刺痛、有的疼痛为刀割状。疼痛可是阵发性的，闪电性的或持续性的，也可因头部转动而诱发或加重。

颈部疼痛：常为下颌角处的胀痛、钝痛、刺痛、牵拉痛、紧迫感。可沿颈向下放射，导致肩或锁骨区的不适，可因头位变动加重。

咽异物感或阻塞感：可导致频繁吞咽动作。有的扁桃体切除术后常觉咽部有牵拉感。

头痛：包括颊、眼、额、颞、顶或枕部疼痛，常为胀痛、刺痛、波动或游走性疼痛。可因吞咽、头位变动、冷热刺激诱发或加重。

耳痛：常因咽痛放射而致，痛的轻重、断续因人而异。

耳鸣：常为持续性或搏动性，可因压迫颈动脉或头的转动而有所变化。

舌痛：患侧舌根疼痛外，时觉舌运动不良、发硬感，有味觉异常或不能辨别酸、甜、苦味。

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检查

查体：触诊扁桃体区可扪到坚硬条索状或刺状突起，患者可诉此处为不适之处，并可诱致咽痛或咽痛加重。

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辅助检查

X线检查：一般常用的位置是正位、侧位片，正位显示角度，侧位显示长度。

长度的测量：茎乳孔至茎突尖端的长度。茎突正位片上从颞骨下缘测量到茎突末端，如果超过3cm可以确定为茎突过长；或者观察茎突末端是否超过第二颈椎横突。

角度的测量：从茎乳孔向下作一条与颅底平面的垂直线，测量茎突与此垂直线的偏斜度。正常茎突与此线偏内偏前各成30度角，超过40度角或少于20度角可认为是茎突方位异常。

茎突过长正位片

茎突过长侧位片

彩超扫描：正常人男性茎突长度左侧为26.8±13mm，右侧27.1±14mm;女性左侧为25.4±12mm，右侧为25.0±12mm明显长于X线测量值。茎突越长，内侧角越大，与颈外动脉就越贴近，临床症状越重。彩超检查可以弥补X线、CT检查的缺陷，它能清楚直观显示茎突的长度、粗细、内倾角、与颈动脉关系。

螺旋CT和三维(3D)重建技术：横断位、冠状位扫描及3D重建。在X线平显示茎突或茎突舌骨韧带骨化欠佳时，应选择CT冠状位扫描及3D重建。CT的密度分辨率远远大于X线平片，CT对茎突舌骨韧带的部分或全部骨化及轻度钙化显示较佳。

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诊断

对凡年龄20岁以上，如果有单侧（或先单侧而后双侧）的咽异物感、咽痛，同时有颈、耳、头部疼痛的病史，特别是在头位转动后，均应考虑茎突综合征的可能。

标准：①具有上述临床症状之一；②影像学提示茎突超过3cm；③扁桃体窝触诊触痛或摸到茎突尖；④扁桃体窝周围1%利多卡因封闭可暂时消除或减轻症状。符合其中3条可确诊。

此病需与咽炎、舌咽神经炎、舌咽神经痛、茎突骨折、及颈部肿瘤等病相鉴别。

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治疗

茎突综合征的非手术治疗方法一般采用镇痛或局部注射类固醇，但目前普遍认为茎突过长主要的治疗方法为截短茎突。

茎突过长而无症状或症状较轻者可不手术。病人症状明显迫切要求手术者可行之。

手术方法采用经口内径路茎突截短术，或颈外径路茎突截短术。

两种手术进路疗效和并发症发生率基本，应根据茎突触诊情况、术者经验、患者要求决定手术进路选择。

两种手术方式均具有较好疗效，但术后患者在疼痛、讲话、吞咽、发热、手术时间、截出茎突长度、出血量、住院费用、并发症发生率对比上，颈外进路更具有优势。

经口内进路方式很直接，距离茎突近，暴露好，损伤小，手术安全。避免颈部手术瘢痕。

茎突截短术的两种手术径路

1、茎突截短术(口咽进路)

一、适应证

茎突过长或茎突伸向方向及形态异常，并且引起较严重的临床症状，如咽部疼痛，咽部异物感，颈部血管及神经的刺激或压迫症状者，均可手术。手术截断过长的茎突是最有效的治疗方法。茎突过长而不引起症状者无须治疗。

二、禁忌证

茎突截短术先要切除患侧扁桃体，禁忌证与腭扁桃体手术相同。对有心理障碍或抑郁症患者也不宜轻易手术。

三、术前准备

术前应仔细询问病史,以了解患者的症状与茎突过长的关系。认真做好术前检查，包括扁桃体窝触诊，X线茎突拍片、CT扫描、CT三维重建,以了解茎突的长短、方向及形态等。其他术前准备与第九章腭扁桃体手术相同。

四、手术的要点、难点及对策

合作的患者采用局部浸润麻醉,不合作的患者采用全身麻醉。

先切除扁桃体，妥善止血。用手指自下而上触摸扁桃体窝，确定茎突末端位置后，即于该处纵行切开咽上缩肌，分开所覆盖筋膜和肌肉等软组织，直达茎突末端。在分离的过程中，需用于指的吊触，避免伤及邻近的大血管。茎突末端显露后，切断茎突舌骨韧带，用小号筛刮从末端套入，并向根部推压，将其四周附着的软组织边分离边推开，尽可能多地显露茎突。然后用血管钳夹住茎突末端,再以咬骨钳尽量将已显露的部分截断取出。在截断茎突时，一定要将断端牢夹紧，严防断端滑入软组织内。断端滑落入咽旁间隙后，通常难以找到，有引起症状之虞。仔细止血后用可吸收线或细丝线缝合伤口。

五、术后监测与处理

手术后的注意事项与腭扁桃体手术相同。用丝线缝合者,于术后5~7天拆除缝线。

六、术后常见并发症的预防与处理

术后常见并发症的预防与处理，同腭扁桃体手术。

七、临床效果评价

由于茎突综合征患者的临床症状有时特异性不强，术后有部分患者症状不能完全消除或无效，还有部分患者由于咽部瘢痕，形成咽部异物感等症状有所加重,故术前必须考虑到手术效果，对患者做适当的说明。对临床症状不十分严重、心理障碍、抑郁症患者不宜轻易手术。

2、茎突切除术(颈外进路)

耳鼻咽喉科医师应用颈外进路行茎突截短术或切除术较少，但其他专业的医师多行颈外进路茎突截短术。其适用于过长的茎突向外偏斜较显著，于扁桃体窝处不能触及而又引起颈动脉等刺激症状者。其术前、术中及术后的注意事项同颈外进路的其他手术。

有时因各种情况或手术条件的限制，如术者经验问题、器械问题、病人配合问题、或全麻病人中开口器的限制。分离手术有时难以操作，会发生不能从根部切除．甚至茎突折断的情形。茎突一旦折断后．继续分离就变得不可能。而且折断的茎突往往难以寻觅。如果勉强寻找，夹持取出，会造成组织的撕裂和损伤。根据本组病例经验，认为对此折断的茎突可以不取出。任其埋于咽旁组织中。临床疗效没有明显的区别。若手术当中有一定困难，可不必追求完全切除茎突，也能有较好的临床效果。

来源：网络整理及《耳鼻咽喉头颈手术并发症》本文仅代表作者个人观点，不代表ENT时空官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。

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