医院疼痛病特色诊疗3

患者，女，71岁，主因右胸壁疱疹5周，持续烧灼样疼痛持续加重10天入院。患者及其亲属诉5周前劳累后逐渐出现右胸背到乳腺皮肤蚁痛或针刺头，疼痛7天后局部皮肤出现大小不一、群簇样疱疹，伴有不同程度的间断性烧灼痛。当地门诊按带状疱疹（蛇缠疮）给予抗病毒输液治疗与口服镇痛药（美洛昔康、加巴贲丁），同时局部外用阿昔洛韦乳膏和六神丸－利多卡因调和水剂。局部皮肤疱疹3周基本消失，但局部烧灼样疼痛减轻不明显且近10天持续加重，影响睡眠伴情绪异常经门诊以带状疱疹后神经痛收住院治疗。

带状疱疹是由水痘－带状疱疹病毒损害脊（颅）神经感觉支引起的神经炎性疾病。病毒多经呼吸道飞沫传播吸入，婴幼儿时期以皮肤水痘为主要表现发病，好转后病毒长期潜伏于脊神经根后支或颅神经根，中老年期因疲劳、疾病、情绪异常等致抗病能力低下时，潜伏病毒大量复活导致相应的神经根炎性反应引起支配皮肤的感觉末梢神经兴奋，出现蚁咬、针刺、烧灼样疼痛；末梢感觉神经痛觉感受器功能亢进，轻微触摸皮肤即可诱发剧烈的触电样烧灼痛；皮肤毛细血管麻痹及皮肤炎性反应而出现群簇样疱疹。加之身体防病能力低下或个人卫生习惯不良，疱疹破溃后可合并皮肤感染，加重皮肤损害。

此患者追述病史，既往确诊糖尿病15年，长年口服降糖药物；确诊高血压病性心脏病，长年口服降压药。发病前3个月多种原因饮食调控不好，空腹末梢血糖波动在11－16mmol/L，肌注胰岛素控制血糖也不理想。输液治疗期间末梢血糖仍波动在9.0mmol/L左右。2个月前出现不同程度失眠，口服“舒乐安定”效果不佳。进而出现间断性颈胸背酸胀不适，双上肢偶而出现麻木感觉等。

带状疱疹后神经痛（PHN）为带状疱疹病毒严重损害脊（颅）神经后支致感觉神经炎性病理反应显著，持续炎性损害致神经病理性疼痛。神经根相邻组织炎性反应显著、局部血糖水平高、局部组织卡压等均可加剧感觉神经根的炎性反应。糖尿病、肥胖、免疫性疾病甚至较严重的慢性病尤其是慢性肺病、肾病或肝脏疾病均可使个体身体抗病能力低下而加重神经损害。科室数年观察资料显示，中老年人伴随有不同程度的脊椎退行性病变，如骨质疏松、椎管狭窄、椎间盘突出或脊柱关节炎等，这些疾病均伴有不同程度附着于脊椎骨的肌肉、韧带、肌腱等软组织慢性肌筋膜炎、组织硬化或钙化，导致不同程度的脊神经根被挤压或直接的卡压以及局部无菌性炎性反应，长期慢性疼痛刺激及局部炎性反应使带状疱疹病毒复活复制并诱发神经炎性反应的重要原因。住院患者血液检测80%以上患者血清钙浓度低、碱性磷酸酶较低、肌酐值较低加之中性粒细胞与淋巴细胞比例加大等骨质疏松症生化诊断指标均提示肌骨代谢性疾病为带状疱疹性神经痛的重要诱因。

此患者住院后确定诊断给予伐昔洛韦每日二次静滴、三氧大自血疗法、0.%利多卡因静滴、钙剂－维生素C－维生素B6静滴等每日一次同时口服羟考酮10mg,每日二次、艾瑞昔布0.1g,每日二次、甲钴铵0.5ug,每日两次等口服。空腹末梢血糖下胰岛素三餐前皮下注射调控血糖血糖；降压药调控血压等治疗、规范化抗病毒、神经痛镇痛药物使用与神经营养治疗等，多数患者2－4周左右治愈。其中，早期、足量抗病毒治疗及有效神经痛镇痛治疗是关键。近年明确疱疹渗出或破溃液中有活的病毒，明确注意小儿、抗病能力差的避免接触感染。同时也说明局部抗病毒软膏使用的必要性。对抗病毒药物的选择并无明确的专家共识与指南偏向性选择意见，临床以洛韦类为常用，须掌握所用药物的半衰期，规范化用药，尽力维持较高的血药浓度。抗病毒药足量疗程一般在10天到14天即可，若疱疹显著、合并有确诊慢性病尤其是糖尿病、骨质疏松疼痛病、慢性肺病或肝肾疾病需要按说明书调整剂量与时间。PHN为仅次于三叉神经痛的神经痛疾病，规范化镇痛治疗多需要神经介质抑制剂、消炎镇痛药、麻醉性镇痛药联合使用。神经介质抑制剂又分抗抑郁剂、抗惊厥剂与神经阻滞剂。抗抑郁剂主要是5－羟色铵抑制剂、丙嗪类如阿米替林、度洛西汀等；抗惊厥剂目前主要有加巴贲丁、普瑞巴林，已经明确为一线用药；神经阻滞剂即局部麻醉药，以利多卡因为主，已经明确为一线用药，包括早期间断性静脉滴注（静脉封闭疗法）、神经根及局部浸润注射和皮肤涂擦或贴剂。麻醉性镇痛药是以吗啡为代表的强效镇痛剂，数字疼痛评分法（NRS）患者持续疼痛大于7或暴发性疼痛大于5且每24小时在5次以上时即应用选择口服麻醉性镇痛剂。中效的曲马多为首选，其次为低剂量的羟考酮缓释剂和吗啡缓释剂。暴发痛大于7，持续时间30分钟以上者可口服吗啡片。原则上小剂量口服即可有效镇痛，伴有失眠、活动障碍者宜辅助催眠剂与神经阻滞剂外用。臭氧具有消炎镇痛、杀灭病毒、发送局部循环和局部氧供应的效果，为近年带状疱疹性神经痛全身治疗与局部注射的常用技术。

神经营养是PHN尤其是带状疱疹后神经痛的基础性治疗措施。然而，理论与临床均无公认的确切的神经营养药物，常用的维生素B12及其代谢剂如甲钴铵公是神经代谢的一个辅酶，对神经修复有一定的效果。脑蛋白代谢物、神经修复剂等中西药物很多，相关指南推荐的神经妥乐平、乙哌立松、神经苷脂等也无确切的证据，仅为“有效”药物。科室实际临床给予患者切实有效地营养饮食指导，如新鲜蔬菜水果、优质肉食与豆类，适宜控制米面食物等效果明显。应当明确一旦发生神经坏死，神经的再生与修复相当困难，早诊早治早康复是关键。

此患者住院24小时后右胸椎T2－4椎旁椎间孔外口0.25%利多卡因+维生素Bug+40ug/ml臭氧盐水各5ml注射，NRS由8降至1－3,达到12小时有效镇痛。12小时后NRS波动在4－8，加之口服镇痛与静滴药物，3天后疼痛控制在1－4.但活动不当仍有每日4~7次的暴发痛，NRS7－9.椎间孔外口注射效果不理想。于入院第四天行CT引导下T2－4椎间孔外口脉冲射频消融治疗。同时每个穿刺点注射得宝松2mg。NRS由术前2－5降为0－2，术后24小时暴发病痛有2次，NRS3－5。再观察3天效果满意出院。

局部神经阻滞及疼痛微创介入治疗为带状疱疹性神经痛尤其是带状疱疹性神经痛治疗的特色技术。脊神经根或颅神经节炎症损害为带状疱疹核心病变，调控病损神经功能，减缓或降低神经兴奋性，减缓或阻断疼痛的传导为最有效的治疗措施。中早期责任神经根如胸椎旁或椎间孔外口药物注射，可显著缩短病程，降低带状疱疹后神经痛发生比率。脉冲射频消融治疗带状疱疹神经痛为目前疼痛微创介入治疗的特色性技术。脉冲射频是一种神经调控技术，是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调节神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。最大的优点是可以阻断神经的痛觉传导功能且对神经纤维结构无破坏作用，保护了神经的感觉和运动传导功能，治疗后也较少发生感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤。脉冲射频治疗6个月内镇痛效果更明显，有效率、显效率、优良率更高，且术后并发症、不良反应少，易恢复，是较理想的治疗PHN的方法。

医院疼痛科依托我院河北省重点学科皮肤科，收治PHN患者约占住院患者总数的30%以上，从而积累丰富的整体化诊疗经验，形成以疼痛微创介入、合并慢性病整体诊疗与健康医疗服务的特色性规范化诊疗。当下全国人民全力抗击新冠状病毒，大部分人居家防控，产生不同程度的紧张、惧怕传染心理，医院内传染新冠病毒肺炎，亲人出现其它慢性病如医院就医。其实，医院有严格的防控新冠病毒肺炎措施，全力抗击新冠肺炎同时更大的任务是正常的健康医疗，防控各种慢性病，维护民众健康生活质量。疼痛科为慢性疼痛病健康医疗服务的专科，医院疼痛科多年疼痛病诊疗经验积累，形成自身的特色诊疗与技术，敬请各位阅读到此文的朋友传播健康知识，让患慢性疼痛病的患者及早就医，减缓疼痛对健康的损害，享受健康医疗服务，维护健康生活质量。

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编辑：王延洋校对：赵晴井维娜

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