常见疼痛综合征10三叉神经痛

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此次内容适合骨科、神经内外科、疼痛科、骨伤科、康复科等与疼痛相关的工作者。

尽量看标红的字体即可，主要是看症状的鉴别诊断。

如果我比别人看得更远一点，

那是因为我站在巨人的肩膀上。

——艾萨克·牛顿

10.三叉神经痛

临床综合征

许多患者因三叉神经根在出脑干处被扭曲的血管压迫，从而引起三叉神经痛。听神经瘤（acoustieneruomas），胆脂瘤（cholsteaomas），动脉瘤、血管瘤（angiomsa）以及骨性结构异常也都可能引起神经压迫。三叉神经痛的疼痛程度和丛集性头痛相似，剧烈疼痛会导致自杀，所以应该作为急症处理。刷牙、剃须和洗脸等触摸脸部的日常活动（图10-1）都会诱发三叉神经痛。大部分患者的疼痛可以通过药物控制。约2%~3%的三叉神经痛患者有多发性硬化。三叉神经痛也称为痛性抽搐（ticdouloureux）。

体征和症状

三叉神经痛为脸部三叉神经支配区的间断性疼痛，97%的病例为单侧疼痛。少数双侧三叉神经痛会累及到相同的神经分支。第二分支和第三分支受累占绝大多数者，第一分支受累小于5%。57%的单侧三叉神经痛的疼痛部位在右侧。疼痛的特点是阵发电击样疼痛，持续数秒至两分钟以内。从发作进展到高峰非常迅速。

三叉神经痛的患者会忌讳接触诱发区，相反其他面部疼痛的患者（如颞颌关节功能障碍）时常揉搓患部区域，或热敷患部区域，或冷敷患部区域。若三叉神经痛难以控制，患者通常需要住院治疗。在两次发作间期，患者相对无痛。如果在剧烈的疼痛消失后仍然感到钝痛，提示有器质性病变持续压迫神经。除非患有多发性硬化，此病几乎不会在30岁以前发生。

三叉神经痛的患者通常会有严重的抑郁（有时到了要自杀的地步），急性发作时常伴随着焦虑。疼痛时容易有睡眠不足，进而加重焦虑或抑郁。同时伴有多发性硬化的患者可能会表现出疾病所特有的欣快样的痴呆（euphoricdementia）。医师应该安慰三叉神经痛的患者，告诉他们三叉神经痛基本都可以被控制。

检查

初步诊断为三叉神经痛的患者应该进行大脑和脑干的MRI扫描，以排除后颅窝或脑干损伤以及脱髓鞘疾病（图10-2）。MRI血管造影也有助于判断三叉神经是否被血管压迫（图10-3）。如果怀疑有任何潜在或并存的鼻窦疾病，应该进行鼻窦影像学检查。如果对三叉神经痛的诊断存有疑问的话，应该进行筛检性的实验室检查，包含血液常规检测、红细胞沉降率和血液生化系列。开始用卡马西平治疗前，必须先检查血液常规检测，作为基线比较（见"治疗方法"）。

鉴别诊断

三叉神经痛一般可以明确诊断，诊断依据包括特定的病史和查体。眼、耳、鼻、喉和牙齿的疾病都可能和三叉神经痛相似或者与三叉神经痛并存，进而混淆了诊断。非典型面痛有时会和三叉神经痛混淆，但可以通过疼痛的特点来区分，非典型面痛为钝痛和酸痛（dullandaching），而三叉神经痛的疼痛为刺痛和神经炎痛（sharpandneuritic）。三叉神经痛发生在三叉神经分支支配区，而非典型面痛并不存在任何特定的神经分布。所有50岁以前出现三叉神经痛的患者，应该考虑是否可能存在多发性硬化。

治疗方法

药物治疗

卡马西平

卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药物。对此药的快速有效的反应基本上可以确定临床诊断。虽然卡马西平安全有效，但仍存在一些困惑和担忧。此药虽然可以很好地控制疼痛，但是有时因实验室检查数值异常而误以为是其造成的，于是将其停药，所以开始用卡马西平治疗前，必须先检查血液常规检测、尿常规和血液生化系列，作为基线比较。

如果卡马西平治疗疼痛有效，应开始慢慢给予，以起始剂量为睡前~mg给予两晚。患者要注意不良反应，包括眩晕、镇静、精神错乱和红疹。在允许的情况下，每两天可以增加~mg，分两次给予，直到能控制疼痛或达到每日总剂量1mg。应该注意实验室检查以避免罕见而危及生命的血液恶病质（blooddyscrasias）。如果血液常规检测异常或出现红疹应立刻停药。疏于对使用卡马西平患者的检查可能会出现再生障碍性贫血（aplasticanemia）等严重后果。如果疼痛被控制，至少应该继续使用卡马西平6个月，然后再考虑减药。应该注意的是∶要告知患者，没有医师指导的情况下，不应自行改变药物剂量、停止使用药物。

加巴喷丁

在极少数情况下，卡马西平不能控制患者疼痛，此时可以考虑使用加巴喷丁。如同卡马西平，在开始治疗前应先获得血液常规检测等检查结果作为基线。患者要注意药物副作用，包括眩晕、镇静、精神错乱和红疹。加巴喷丁起始剂量为睡前mg、给予两晚。在允许的情况下，每两天可以增加mg，分两次给予，

到能控制疼痛或达到每日总剂量mg。如果患者仅仅感到疼痛部分缓解，监测血药浓度，然后使用mg的剂量小心地上调药物剂量。很少有每天需要超过mg的情况。

巴氯芬

对于使用卡马西平或加巴喷丁无法缓解疼痛的患者，巴氯芬可能有用。在开始使用巴氯芬治疗前同样应该先获得血液常规检测等检查结果，并应告知患者药物有副作用。起始剂量为睡前10mg，给予两晚;在不良反应允许的情况下，连续7天，每天增加10mg，分两次给予，直到能控制疼痛或达到每日总剂量80mg。此药物有明显肝脏和中枢神经系统副作用，包括无力和镇静。如同卡马西平、在使用巴氯芬时、必须仔细监测各实验室指标。

使用如上三种药物前都应该告知患者，过早减量或停药可能会引起疼痛复发，并会更加难以控制。

侵入性治疗三叉神经阻滞术

以局麻药和激素进行三叉神经阻滞术是对药物治疗三叉神经痛很好的辅助方法。当药物还在调整至有效浓度过程中、此技术能迅速缓解疼痛。最初的阻滞配以布比卡因加上甲泼尼龙，接下来使用较低剂量的甲泼尼龙，以相似的方法每日进行神经阻滞。这种方法也可以用来控制爆发性疼痛（breakthroughpain）。

半月神经节后根注射甘油（retrogsserianinjectionofglycerol)

经合理的药物治疗后仍没有效果的患者，可将少量的甘油注射入半月神经节的区域，可以提供长期的缓解。此技术应该由非常了解神经毁损程序（neurodestuctiveprocedures）的医师执行（图）。

半月神经节射频消融

半月神经节可通过在双平面X光透视引导（biplanarfluoroscopicguidance）下进行射频损毁。对于难治的三叉神经痛，在前述治疗方法都已经失败并且不适合做三叉神经根显微血管减压术时，可以考虑此技术。

半月节球囊压迫

在X线引导下将球囊探针经卵圆孔置入Meckel腔隙。当球囊接近半月节时膨胀球囊即可压迫神经节。这项技术适于药物治疗效果不佳和无法接受更加侵入性治疗的患者。

三叉神经根显微血管减压术

(microvascularde