全国059跌宕起伏的寻常头痛，厉害了

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?：.小结

提醒：头痛也可以是脑梗死哦

谢谢大家，我把文献发上来，不要忘了：头痛也可以是脑梗死哦，治疗大家都会，希望大家以后遇到类似病例，能够处理的更得当，更规范，这次是我们一起讨论的价值所在，最后再次感谢张冬森老师提供病例！

--浪桂荣提供

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上下滚动条样式，发言摘录~

「群CEO医院：64岁女性，头痛14小时入院。右侧枕部明显，向头顶部及耳部放射，既往高血压病史，神经系统查体无异常，头颅CT无异常。

病史太局限，定位太广泛。头痛：右侧后枕部向上放射性疼痛，定位：颅内痛敏结构，包括动脉、静脉、颅神经、脑膜、颅周肌肉、颈神经等。

定性：门诊上接诊这样的病人，常规来说先考虑颈源性头痛或者原发性头痛（偏头痛等），往往先行头颅CT检查及一般生化检查，如无异常，对症药物治疗，如效果不明显，复诊。

诊断偏头痛时的SMART原则：先兆、诊断、警示症状、治疗等，如果出现警示症状，就要考虑其他继发性头痛，比如脑血管病、炎性、感染、免疫、肿瘤等。」

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「于善波-大连金州一院神内：高血压患者、两侧血压？，如果血压差别大就怀疑夹层」

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「医院神经内科：查查颅脑磁共振及mramrvswi，同时查查颈椎mri，血沉，甲状腺功能等」

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「刘式威解放军第医院神经内科：头痛原因待查：1.血管因素（夹层）可能性大。2.炎症疾病。3.肿瘤或副肿瘤。4.血管炎，5.自免脑。」

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「王松辽阳第医院神内：64岁，女，头痛，为枕部疼痛放散致耳部。既往高血压，口服洛活喜，血压控制可。神经查体阴性。定位:颅内痛敏结构，颅外枕神经。定性，颅内占位，炎症，血管病变，颅外动脉炎，疱疹，枕神经痛等。查头MR，血管彩超，」

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「［群主］医院申永国：老年急性头疼，常规不考虑原发性头疼了，血沉、血管、心脏、CT、mr、mra、mrv、腰穿看看。头疼是小脑梗死？按说夹层头疼的多。」

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「［群管理］龙勇-医院神内：老年女性，急性头痛，右枕部为主，无其他阳性症状，查体无特殊，外院ct无异常，定位：缺少足够定位的阳性体征，考虑颅内痛敏结构，定性：蛛网膜下腔出血？其他～完善核磁，腰穿看看」

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「群CNO卢志杰~医院：后循环梗死头痛不少见。这个病人快速进展性意识障碍，伴双侧病例征阳性，基底动脉尖的警惕性是要有的。我觉得这点他们判断的比较果断。而并非仅凭借意识障碍就确定后循环梗死。疑问：1，诸多警示征象但入院三天没有ct为何？2，入院没有看到共济和视野的查体，如何让后循环梗死来直接背锅？3，加重后症状直指基底动脉尖，但没有排除是否三天前有梗死的情况下就静脉溶栓是否过于仓促？是否直接介入更好？4，事后头颅mri没看到基底节层面，是否所有病灶都是新发，抑或有三天前的叠加？

头痛作为一种非特异性症状，我觉得没必要强调在某种疾病中出现与否，而要注意警示征象，以识别需要急诊处理的情况。比如说胸痛中的心梗，肺栓和夹层。推荐一个史努比snoop口诀可以帮助快速筛查，Systerm/symptom，系统性病因或症状，如肿瘤，自身免疫性疾病，发热等系统问题。Neulogic，神经系统体征。Older，发病年龄，＞50岁或新发头痛。Onset，起病状态，缓急和程度。Pattern，疼痛形式，对于长期头痛的患者，头痛性质改变也需要重视。没必要草木皆兵，头痛就拍片」

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「于小荣～医院神内：老年，突发头痛，有意识障碍，血压高，定位，颅内痛敏结构，全脑及上性网状激活系统。定性，1，颅内动脉血管(夹层，动脉瘤)可能性大，2颅内静脉系统:血栓3，动静脉瘘或畸形。3脑膜病变(炎症，肿瘤)等。应当行腰穿，了解脑压，及脑脊液情况。头疼和梗死是什么样的关系？理论上说不通。就病情的发展过程来看，后循环缺血特异性的体征不多，发病时间已是3天，仅仅一个意识障碍，就考虑后循环，临床诊断有困难。这真是艺高人胆大。」

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「医院神内：临床上后循环缺血后枕部疼痛，多为闷痛，不少见。有时可作为辅助提示诊断。但这么疼的剧烈的，我宁愿相信夹层....梗死疼的多的个人经验还是大面积梗死累及脑膜，中青年的居多……枕神经痛确实有后颅凹病变一条。小脑后下动脉梗死的也有报道。个人经验给点激素，很快缓解....」

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「齐观昆医附二院：定位：脑膜，右侧枕叶。定性：血管，炎症，夹层，蛛血，可逆后？」

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「常州神内赵建法：没有体征，不好下手，先做头颅MR，必要时增强，MRA，Mrv，脑电图。理论上是可能的，实际上没见过脑梗以头痛为主要临床表现的。」

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「医院神经科：头痛的疼痛敏感结构是第V、VII、IX和X对脑神经、Willis环及其分支的近端、脑膜动脉、脑实质和硬脑膜中的大静脉以及颅外结构（包括头皮和颈部肌肉、皮神经和皮肤、鼻窦粘膜、牙齿、颈神经及其神经根，以及颈外动脉及其分支）。我猜血管的问题，这个患者肯定不考虑RCVS了，已经不可逆了。」

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「医院神内：老年女性，急性起病，定位：颅内痛敏结构，定性：血管性首先考虑，RCVS？静脉窦血栓形成？蛛血？查MRV，增强等，做个急诊的CTA。从这个头颅CT来看，头痛的时候就应该梗死了，溶栓是不是超时间窗了」

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「殷昊-医院-神内：枕部疼痛+后循环症状应高度怀疑椎动脉夹层，DSA中右椎提示闭塞，但是没片子上没给出，特别是这种进展性的后循环症状。从DWI上看，从右侧椎动脉V4段以上的包括PICA,SCA都有问题」

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「群主－洪安辉台山市医神内：老年患者，急性头痛，枕部局部为主，持续胀痛为主程度剧烈，高血压病史，左眼失明，考虑血管性可能性大，疱疹及枕神经痛也待排，考虑：RCVS、Pres，心梗心绞痛放射？椎A夹层？药物性?。。。」

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「转播员～许胜杰解放军医院神内：做个增强核磁，再做个腰穿，感觉像个神经痛。癫痫？曾经亲身感受过一例头痛、血压高，最后基地动脉血栓了。但是不典型的毕竟不多吧。」

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「管理员-医院神内：RCVS？见过一个动脉夹层破裂的剧烈头疼，突然头疼缓解然后昏迷。」

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「汪文兵芜湖一院神内：夹层、可逆性脑血管收缩?」

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「李天保南海九院神内：左眼什么时候失明的？突发意识不清了，脑疝吗？还是？」

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「任丽乔西山煤电总院神内：会不会颅压问题？会不会血管夹层？」

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「程医院神经内科：RCVS？」

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「王玉林，秦一院:头痛还有巨细胞动脉炎，是不是也应考虑。查下腔出血的一些证据吧」

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「河大附院神内甄薇薇:头痛原因太多了，可怕的是夹层和蛛网膜下腔出血。」

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「医院神内:夹层先排除！次之考虑枕大神经痛的原因」

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「华生—医院神内:老年女性，突发头痛，查体无特殊，定位颅内疼痛结构受累（脑膜，痛觉神经，三叉？），另外颅外结构（注意血管），定性：首先考虑继发性：1、蛛网膜下腔出血，2、动脉夹层，3血管炎或颅内炎症，4、脑膜癌……5.近来还有个心源性头痛……下来看片子和腰穿……看来得注意夹层或血管炎导致拴塞……心脏不放过……MR得做……如果是我……做个MR再说……问题在于不能很肯定诊断，二来小脑病灶到底是不是？如果是这么大的小脑低密度是否出血会麻烦？……为啥当初不先做MR？而选择先做造影？我想即使看到有血管堵住了，也不一定就是他的问题……二来血管通了，也不见得不是他的问题，临床上遇到大面积梗死……到达血管造影时，血管反而都通了……这时侯就不知道到底是啥了，刚才主持人说要不要溶的时候，我想大家都稍有犹豫，就是因为没有能明确诊断……而如果先做MR……哪怕一个弥散……我想就没那么痛苦与纠结……我遇到的脑梗的头痛是有的，只是一般没那么严重，难以忍受还是很少……」

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「医院郭启雯:头痛那么剧烈，右侧后枕部为主，现病史没提到有没恶心呕吐，查体脑膜刺激性阴性，之前影像学无，考虑血管性头痛，炎症，肿瘤，免疫可能。」

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「医院神内:64岁女性，起床后突发头痛，程度剧烈，无局灶症状体征，定性：血管性可能大，首先应该除外珠血，脑内动脉夹层，可逆性脑血管收缩综合症？看看MRI.MRA吧，必要时强化，或腰穿。应该考虑基底动脉尖综合症了，开始头痛原因考虑什么？是栓塞吗？有无阵发性房颤？先MRI更稳妥，动脉－动脉栓塞不除外」

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「医院神内:老年女性，急性起病，双侧头痛，以右侧为主。定位于右侧脑膜，枕神经或颅内痛敏结构。定位，首先考虑血管性，如夹层，其次静脉窦血栓不排除。从CT看右侧小脑后下动脉供血区梗死。考虑右侧椎动脉末端夹层，阻塞右侧小脑后下动脉可能性很大。左椎闭塞，除了左侧小脑的低密度灶，为什么会是基底动脉尖的表现呢？双侧丘脑的病灶咋解释？左椎动脉-动脉栓塞也不能排除。虽然说时间就是大脑，要争分夺秒。但要忙中有序，万无一失更不容易。」

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医院:剧烈头痛，提示脑膜受累。老年女性，急性起病，血管病需要重点考虑。夹层重点考虑。支架取栓可以优先考虑。

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「医院神经内，韩凌:高血压脑病？静脉窦血栓？

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「解建国～延大附院神内:患者左眼是此次入院发现失明，还是既往有有相关病史病史，如果此次入院新发，考虑动脉夹层可能？」

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「王医院神经内科:定位：颅内痛敏结构，脑膜，定性：蛛网膜下腔出血（脊髓动静脉畸形，颅内血管畸形？）颅内感染？得马上复查CT看一下。

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「医院李志强:较为剧烈头痛考虑①SAH？②夹层？③隐球菌？（无发热，不符合）④脑膜瘤？（老年女性，待排）⑤丛集性头痛？（无病史）」

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「医院神经内二科:老年女性，急性起病，头胀痛，缓解后复发。查体无阳性体征。定位，头部血管、颈1-3神经、脑膜。定性，感染。血管性、颈部血管夹层、珠血、脑梗死、可逆性脑血管收缩。中毒。进一步腰穿、核磁、脑电图。突发昏迷、凝视、双侧病理征，颈内闭塞，脑干的话瞳孔、眼动会有提示。原来有个颞叶梗死也是剧烈头痛，当时没想到。

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「医院神经内科:老年女性，急性起病，主要表现为头痛。既往高血压，冠心病史。查体无阳性体征。定位：颅内痛敏结构定性：动脉瘤？」

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「医院杨锐:觉得像夹层」

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「医院神经内科赵泽仙:脑子有没有肿胀呀ct感觉沟回不明显」

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「刘子凡广医三院神内:高颈段蛛血也可能会有相同的症状，老年人常不典型。十次事故九次快，在不影响治疗情况下稳为上

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「医院神经内科:同意，造影和静脉溶栓几乎可以同步进行，按照此例病人病情的进展，时间不等人呐。我觉得我们还是要以常见病多发病为切入点去做为首要考虑，依据这个病人病情变化以后的阳性体征，个人拙见还是应将急性脑血管病放在首位。病情变化就短短的数分钟之间，是不是应该以这个为基点呢

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「医院脑科刘岳飞:科同意!还是宜考虑常见病多发病,尤其急性脑血管病!

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「医院:我手上就有个枕叶大面积脑梗的，剧烈头痛起病的」

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「医院：

1、非偏头痛性血管性头痛：高血压或低血压、未破裂的颅内动脉瘤或动静脉畸形、脑动脉硬化症、慢性硬膜下血肿等均可出现类似偏头痛样头痛，但常无典型偏头痛发作过程，部分病例有局限性神经功能缺失、癫痫发作或认知功能障碍，颅脑CT、MRI、MRA及DSA检查可显示病变。如高血压所致头痛与偏头痛更为相似，也可突然起病，出现剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，个别患者有不同程度的意识障碍，监测血压有助于诊断。脑动脉硬化症可能在头部发生缺血性疼痛，一般较轻，症状不固定，无恶心及呕吐，并有动脉硬化征象。

2、痛性眼肌麻痹：又称Tolosa-Hunt综合征。是一种伴有头痛和眼肌麻痹的特发性眼眶和海绵窦炎性疾病。病因可能为海绵窦段颈内动脉及其附近硬脑膜的非特异性炎症或肉芽肿。可发生于任何年龄，以壮年多见。头痛发作常表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、剌痛和撕裂样疼痛，常伴有恶心和呕吐，头痛数天后出现疼痛侧动眼、滑车或外展神经麻痹，病变多为单侧，表现为上睑下垂、眼球运动障碍和瞳孔光反射消失。持续数日至数周缓解，数月至数年后又复发。皮质类固醇治疗有效。

3、颈动脉痛：颈动脉痛综合征（Carotidpainsyndrome），又称颈动脉炎（Carotidarteritis）或血管性颈痛（Vascularneckpain），常为一侧面部、颈部、下颈或眶周的搏动性、刀割样疼痛，亦可为钝痛；颈部活动、吞咽、咀嚼或咳嗽等可诱发或加重，颈部常有触痛。每次发作可持续数日至数周，慢性病例可持续数周至数年。颈动脉壁间动脉瘤、颈动脉炎或动脉粥样硬化为常见病因，部分病例病因不明。激素治疗效果显著。

4、蛛网膜下腔出血（SAH）：典型表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍。在急性期多无颈强直，有时易与基底动脉型偏头痛混淆。确定诊断最重要的是影像学检查，如无发现应进一步行腰椎穿刺。脑血管造影对于脑动脉瘤的位置、形态、是否多发、侧支循环是否良好等手术相关信息的收集是必要的。

5、脑膜脑炎：无突发头痛，通常是伴有发热的急性或亚急性起病。开始头痛较轻，随着病情的发展逐渐加重到难以忍受的程度。脑膜刺激症状常阳性，严重者伴有意识障碍、精神症状、癫痫发作、瘫痪和感觉障碍。腰穿及影像学检查可出现相应改变。

6、脑动脉夹层：常于运动中起病，头痛的部位具有特征性。椎基底动脉系统的动脉夹层是患侧枕部或耳后疼痛，大脑前动脉夹层是患侧前额、太阳穴或眼眶部疼痛。此外，头痛在动脉夹层出现时最为剧烈，数日后逐渐缓解，疼痛剧烈时消炎镇痛药无效。多伴有意识障碍等神经系统症状。

7、巨细胞动脉炎：颞动脉受累最为常，但体内任何较大动脉均可受累。50岁以上老年人多见，症状主要表现为发热、倦怠、消瘦、贫血、血沉50mm/h；新近发生的头痛、视力障碍（黑朦、视力模糊、复视、失明）；或其他颅动脉供血不足征象，如咀嚼肌间歇性动脉障碍、耳鸣、眩晕等；或出现风湿性多肌痛症候群等。颞动脉造影、颞动脉活检，可以确定诊断。

8、低颅压或高颅压所致头痛：低颅压头痛常在腰椎穿刺、脊椎手术或外伤后发病，以头部抬高时头痛加重为其特点，也可伴有眩晕、听觉症状或其他脑神经症状。只有少数颅压持续极低者可出现卧位性头痛。高颅压头痛表现为枕部压迫感，躺下头痛加重，全天发作，部分患者可出现头痛、呕吐、眼底视乳头水肿等“颅内压增高三主征”。」

常见的继发性头痛

预警信号有些患者的病程短或临床表现不典型，应在询问病史和体格检查时，特别注意一些“预警信号”即由某些特殊病因所引起的特别症状和体征，包括：(1)伴有视盘水肿、神经系统局灶症状和体征(除典型的视觉、感觉先兆外)或认知障碍；(2)突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛(霹雳样头痛)；(3)伴有发热；(4)成年人尤其是50岁后的新发头痛；(5)有高凝风险的患者出现的头痛；(6)有肿瘤或艾滋病史者出现的新发头痛；(7)与体位改变相关的头痛。

一旦出现，应引起警惕，及时进行相应的辅助检查。瞳孔小，双侧瘫，左侧凝视伴有快速出现的昏迷，看来椎基底动脉系统有问题了，CT排除出血，那考虑急性缺血。原因是要点，应该有相关检查了，包括血管，当然栓塞也要考虑。没有已知的溶栓禁忌，患者存在后循环缺血表现，溶栓在这时应该是首选、不过、头痛起病，患者病情改善后应尽快回头找是否存在其它继发头痛原因。右椎颅外段看不清，颅内段不太坏溶栓后患者病情改善，下一部是否存在其它头痛原因把后循环发全找找是否存在基底动脉或右侧椎动脉夹层感觉给的右侧椎动脉不坏，不至于出现椎基底动脉主干闭塞的表现，四肢瘫，腹侧双侧病变，浅昏迷，网状上行激活系统，脑干中及背侧。范围大。MR也提示血管病变位置比较低。因此对血管情况存疑，但主持既然说没有其它原因，那我们选择相信。至于溶栓，患者是后循环大血管病变，发病突然影响的结构比较广泛，提示血管病变位置低，会死人，因此溶栓是首选。尤其是院内发生，时间窗没有问题，可能存在的问题是否前期用了影响溶栓的药物。

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「朱海兵赣医附院神经内科：定位：患者无明显阳性体征，但患者以头痛为主要症状，故考虑定位于脑膜、颅颈神经根、血管等；定性：64岁老年女性，急性起病，既往有高血压病病史，考虑为血管性（夹层、出血、静脉血栓等）；炎性（感染、免疫性等）；肿瘤等可能。」

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「李珊，医院，神经内科：考虑动脉瘤」

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余求医院神经内科：个人观点：定位：颅内痛敏结构？枕神经？

定性：1，血管性：可逆性血管收缩综合征？血管畸形？蛛网膜下腔出血？静脉血栓形成？2，感染？3，肿瘤：脑膜癌？4，脑积水？下一步处理：头颅MRI+MRA+MRV、必要时增强，腰穿？个人观点：动脉瘤破了？我管过有个病人，头痛，入院前头颅CT还正常，突然就昏迷了，复查头颅CT蛛血了，不过估计不会这么简单。

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王晓东解放军第医院神内：老年女性，头痛为主诉。查体无特殊。定位：颅内痛敏结构。定性：1、炎症或者感染2、血管病，血栓或者血管痉挛3、肿瘤好像急性头痛的不多见。下一步腰穿和头颅MRI+MRA+MRV。这个病人的症状和CT感觉还是应该先做个DWI。

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鱼丽萍咸阳市一院：老年女性，急性起病，既往有高血压，定位：颅内痛敏结构，定性：1血管性，蛛网膜下腔出血2感染3肿瘤，脑膜病变，需要头颅磁共振和腰穿。左侧凝视，头颅CT提示左侧脑沟消失，先检查头颅磁共振，后面做腰穿。病情加重昏迷，头颅CT有异常，更要做MR明确一下。

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医院神内：可逆性脑血管收缩综合征?

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杨医院：老年女性，急性起病，既往有高血压病及左眼失明史，主要表现为头痛，以右侧枕部为主，查体大致正常。头颅CT未见明显异常；综上所述，定位：颅内痛敏结构，定性：血管、炎症？考虑1.高血压脑病、可逆性血管收缩综合症2.蛛网膜下腔出血3、动脉夹层或动脉畸形4.血管炎，进一步完善头颅MRI+MRA+腰穿+脑电图+血沉等。夹层？DSA检查，必要时介入治疗。临床症状与颅内血管情况相符吗？BA完全正常。

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医院脑科：头痛原因好象不能用缺血性血管病解释，可又没有发现夹层、出血，感染、免疫指标如何？大动脉炎？

其实这个病例溶与不溶，在于捋清头痛和意识障碍是怎样的关系？通过什么检查来捋清病因？病史在其中是最关键的，看病的直觉和简单语言是不能划等号的。

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医院郭伟宾：sah不太像，查腰穿。无发热，脑炎不像。

可逆血管收缩？

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樊毅唐都神内1：定位在头部痛敏结构，定性血管性？先得排除继发性。

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医院神内白静：象枕神经痛，我有一病人疼后蛛网膜下腔出血死了。头痛是个预警征？SAH或横窦乙状窦血栓都可刺激。椎动脉夹层也可。或带状疱疹引起颅内血管炎。

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医院神内：继发性头痛，血管、夹层、静脉窦血栓、感染、自免脑、脱髓鞘重点考虑。

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-转播员杨春杰：后循环的血栓可以引起剧烈头疼。

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参与转播的老师：

余求龙、赵丽娇、陈涛、徐建慧、朱明肃、聂琳、刁丽丹、桑川、张红莉、熊丽娜、李桂玉、赵秀丽、赵明枝、焦雨欢、曹笃、王娟、解骏、徐海龙

--转播群群主杜明艳

参加总结的秀才：

郎继荣、李蒙蒙、李锬、桑川、于小刚、任建发、可以做出单独一个人所不能做出的事业；智慧、双手、力量结合在一起，几乎是万能的。

——--爱你们的秀才群群主陈峥于小刚

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编辑：伊万

??：全群

动静脉瘘DAVF表现为快速进展性痴呆--张冬森

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原发性脑室内出血（微微少），拖车拉泰山--郎继荣

??：译文

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注意这种头痛--李蒙蒙

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头痛为哪般？肥厚性硬脑膜炎HCP--龙勇

??：中英+译文

短暂头痛、神经功能缺损伴脑脊液淋巴细胞增多综合征HaNDL--高海凤

??：转载

《中国偏头痛防治指南》解读-6中国头痛高峰论坛

??：（双语）急性偏头痛诊治共识（美国头痛学会）--张旭东

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