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如何通过疼痛表现定位腰椎间盘突出症

2020-9-7 来源：本站原创浏览次数：次

来源：《脊柱外科微创手术精要》

作者：医院刘建伟

　　　医院邹海波

当患者的腰神经根存在机械性压迫时，通常会表现为小腿（根性）疼痛，伴或不伴有腰背痛。但是，并不能仅仅凭借小腿疼痛就断定一定存在根性的激惹或根性的压迫。糖尿病也能累及周围神经而产生类似于椎间盘突出导致的坐骨神经痛症状。腰骶部任何疼痛性的病损都有可能引起腿部坐骨神经支配区域的牵涉痛。这种牵涉痛或反射痛与胆囊疾病引起肩部牵涉痛、心肌梗塞引起上臂牵涉痛具有相同的神经生理学基础。

腰椎机械不稳引起的腿部牵涉痛很少累及到膝关节以下，这种牵涉痛通常也不会有感觉异常，也没有神经根张力增高的相关证据，不会出现直腿抬高受限或弓弦征阳性。

常见疼痛的部位

腰椎间盘突出症疼痛的部位分布广泛，常涉及腰背部、髋部以及腿部等。为了明确腿痛的定位，可嘱患者将足置于椅子上，自行画出疼痛的确切区域。

大体可分为5个区域：腰背部、臀部、大腿、小腿(膝以下)和足部，症状可累及以上所有5个区域，也可仅位于部分区域。腰背部腰背痛是指腰骶部正中区域的疼痛。如果该部位的症状向任何一侧放射，应首先考虑为患者症状的侧方化，高度提示神经根受累，但模糊不清的牵涉痛除外。这其实是一个颇具争议的观点，但我们认为随着医生对神经根性病损的经验越来越丰富，对这一问题的认识也会越准确。疼痛放射到如下区域，如骶髂关节区、较高位的髂嵴区和尾骨区等，则更像是硬膜刺激引起，而不是腰背部的肌肉僵直引起的，虽然后者更为常见。而如果疼痛与下文将要描述的腿痛特征相关，那就更加准确。臀部臀部是下肢的近端部分，患者越年轻，坐骨神经痛仅仅局限于臀部以及腿部近端的可能性就越大。臀部的疼痛通常深在，呈痉挛性疼痛，尤其在坐位时容易加重。大腿在这个区域，坐骨神经痛往往表现最为明显，有时甚至感觉有浅表烧灼感或感觉过敏。L5和S1神经根受累，二者的疼痛部位都位于大腿的后外侧或大腿后面，而不在大腿外侧。而高位的腰神经根受累，疼痛一般位于大腿前侧，除非患者的弓弦征非常明显，腘窝部一般不会有疼痛。小腿该部位的感觉异常可能出现混杂。L5及S1神经根受压，最常见的症状为小腿三头肌和腓骨肌肌腹部的痉挛以及钳夹样疼痛，此外，患者还可能有小腿外侧（L5）或小腿后侧（S1）的感觉异常等不适感。绝大多数成人椎间盘突出症引起的坐骨神经痛都会放射至膝部以下。年轻患者的症状可能会有一定的误导性，有时可仅表现为高位髂嵴区、臀区上部和/或大腿的疼痛。虽然这种情况比较少见，但确实存在，很容易在年轻患者椎间盘突出症诊治时引起迷惑。高位腰神经根病变（L2-L4）不会出现膝以下的疼痛。L4神经根受累时，患者常常会有小腿内侧（膝以下）的感觉异常等不适感，但一般不会有疼痛。足部与小腿不同，足部最常见的症状是感觉异常而不是疼痛。症状如果位于足底外侧缘，这主要是骶1神经根受压所致，但并非总是如此，腰5神经根受累时，可出现足背的症状。患者出现足痛的现象比较少见。所谓坐骨神经痛通常提示患者的下肢存在疼痛。椎间盘破裂的患者越年轻，以坐骨神经痛为主要病史的可能性就越大。无论年龄大小，如果放射到髋部和下肢的疼痛一直都不如患者的腰背痛那么明显，则这样的“坐骨神经痛”通常都不是椎间盘破裂所致，这是一个很有意义的规律。麻刺感、针刺感、麻木感等形式的感觉异常对定位神经根受压的节段很有意义，并且感觉异常的部位越靠远端，神经根的定位往往更可靠。如果患者自诉感觉异常的不适感沿足部外侧缘直达小趾，或上至小腿的后侧，由此可以推测，最有可能受累的神经根为S1神经根;同样地，感觉异常的区域如果位于足背或小腿外侧，则提示L5神经根受压;感觉异常位于小腿内侧提示腰4神经根受累。以此类推，感觉异常的区域位于膝关节周围表明L3神经根可能受累，大腿外侧麻木为L2神经根的症状。如果感觉异常的不适感或麻木感的区域比较模糊、大体呈袜套状分布，往往并非神经根受累的表现，神经病变或精神性疼痛的可能性更大。极少数情况下，患者的主要症状为运动功能受损，表现为功能障碍，对该情况临床医生必须考虑到脊柱肿瘤或周围神经病变的可能性。

小结

腰背部和坐骨神经支配区域的症状实质上都源自于脊柱。也就是说，日常以及一些特殊的活动时疼痛会加重，休息时症状减轻。大多数患者屈髋屈膝平躺时症状通常都可缓解，很多患者在膝下垫枕睡觉或如胎儿状体位健侧朝下时会觉得较为舒适。有些患者坐骨神经痛症状非常严重，以至于没有任何一个体位能使症状缓解。高位的腰神经受累时尤为如此。有时也可能会出现一些少见的牵涉痛，如会阴部、阴囊区的不适和下腹部的不适等。有时累及阴囊区或女性会阴部的症状，也可能源自于对中央椎管骶神经根的激惹。在较为少见的情况下，阴囊区疼痛是高位腰椎间盘突出的一种提示，为神经根(L1)皮节分布区的疼痛。

有时患者的腿痛非常严重以至于症状无法明确定位。此时患者可能会说“快止住我的腿痛”或“快截除我的腿”。在这种情况下，一定坚持对腿痛或感觉异常进行定位往往是徒劳无功的，最好的办法是继续完善检查，明确诊断。

★作者简介★

刘建伟

医学硕士，主任医师，现任四川省医院骨科主任。年赴医院骨科研修学习；现为四川省医学会运动医疗专委会委员、四川省医师协会骨科医师分会委员、四川省肿瘤学会骨软组织肿瘤专委会委员、四川省及河北省科技厅科技计划项目评审专家、自贡市骨科专委会副主任委员、自贡市骨科质量控制中心副主任。

邹海波

医学博士，主任医师，副教授。

中华医学会骨科学分会微创外科学组委员，中华中医药学会脊柱微创专家委员会常务委员，中国医师协会骨科医师分会青年工作委员会委员，中国医师协会骨科医师分会脊柱显微学组委员，中国医师协会内镜医师分会脊柱内镜专业委员会委员，北京医学会骨科学分会微创学组委员，北京中西医结合学会脊柱微创专业委员会常务委员兼秘书长，中国中西医结合学会骨科微创专业委员会脊柱内镜学组副主任委员，中国残疾人康复协会肢体残疾康复专业委员会脊柱微创学组副主任委员，中国医药教育协会血液学专业委员会多发骨髓瘤外科学组常务委员，医院学会骨科创新与转化专委会数字微创脊柱外科学组委员，海峡两岸医药卫生交流协会第一届骨科分会微创专业委员会委员，白求恩公益基金会骨科基层教育委员会常务委员，中国骨科菁英会创始会员（脊柱）中国残疾人康复协会脊髓损伤专业委员会委员，《TheSpineJournal中文版》编委，《颈腰痛杂志》编委，《中国脊柱脊髓杂志》编委，骨科在线微创专业编委会副主编。