枢性疼痛的功能神经外科医治及并发症预防

1、中枢性疼痛的定义中枢性疼痛（centralpain）是指中枢神经系统病变或功能失调所引发的疼痛，其原发病变在脊髓或脑内，常见的致病缘由有出血、梗塞、血管畸形、肿瘤、外伤、感染、多发性硬化、神经元变性、脊髓空洞症等，另外癫痫和帕金森病患者的疼痛也可归为中枢性疼痛。丘脑痛（thalamicpain）是最典型和最常见的中枢性疼痛，年，Dejerine报导了6例存在顽固性疼痛的丘脑综合征病例，最早对丘脑痛的特点进行了描写，包括突发而持久的剧烈疼痛，可伴随半身深浅感觉障碍、共济失调、偏瘫、舞蹈病或手足徐动样运动等，病因是丘脑梗塞或出血。过去，丘脑痛和中枢性疼痛一直在概念上混淆不清，各种中枢性疼痛也曾被笼统地误称为丘脑痛，其实脑和脊髓的各种病变、从脊髓后角灰质或三叉神经脊束核至大脑皮层之间沿神经轴索任何水平的病变都能引发中枢性疼痛，丘脑痛只是中枢性疼痛的一种类型。多种疾病可以致使中枢性疼痛，其发病率的报导有很大的差别，至今还没有准确的流行病学资料，绝大多数的数字来自于估算。大约30％的脊髓损伤和23％的多发性硬化患者会出现继发疼痛，是最为常见的缘由。脊髓损伤后疼痛（spinalcordinjurypain,SCIP）是脊髓损伤常见的后果之一，除运动功能障碍、括约肌功能障碍，SCIP常常是脊髓损伤患者的最大烦恼和痛苦。过去，SCIP一直没有被广泛认可和接受的分类方法，这在一定程度上影响和制约了对SCIP的深入研究和疗效评价。年，Siddall等在综合斟酌SCIP的病理生理、病发机制和临床表现等因素的基础上，提出了一种SCIP分类方法，得到国际疼痛研究会（IASP）的认可和推荐，也被大多数学者所采取。该分类方法将SCIP分为两大类：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛，这两大类又进一步细分为5种类型，伤害感受性疼痛分为肌肉骨骼疼痛和内脏疼痛，神经病理性疼痛分为损伤平面以上疼痛、损伤平面疼痛和损伤平面以下疼痛。中风后中枢性疼痛（Centralpost-strokepain,CPSP）是最常见的中枢性疼痛，各种各样的脑血管病变都可以引发CPSP，总的发病率最高可达8%左右，大约1.5％的中风后患者出现中枢性疼痛，由于脑血管病患者数量庞大，临床上CPSP的患者例数也相当可观，在实际诊治患者中比例最大。中风主要分为出血和梗塞，至于到底是出血还是梗塞更容易造成CPSP，在临床上一直没有定论。Bowsher等认为出血和梗塞在引发CPSP的偏向上并没有明显的差异，只是由于梗塞大约占所有中风的85%，所以临床上仿佛由梗塞引发的CPSP更加多见一些。另一方面，梗塞的部位也与CPSP的产生有一定的关系，并不是颈动脉系统和椎-基底动脉系统所有分支动脉的梗塞都会引发CPSP。引发CPSP的关键其实不在于脑血管病变的大小，更主要的是病变的部位。常见的能够致使CPSP的部位包括：延髓背外侧、丘脑、内囊后肢、中央后回的皮层或皮层下，其中延髓背外侧和丘脑最常见。年，Andersen等报导随访研究例中风患者，发现病发后1个月、6个月和12个月时CPSP的发病率分别为4.8%、6.5%和8.4%，主要中风部位是延髓和丘脑。年，MacGowan等报导延髓背外侧梗塞患者中CPSP的发生率高达25%。2、临床表现1．疼痛出现的时间中枢性疼痛继发于中枢神经系统的病变或功能障碍以后，可即刻出现疼痛，也可延迟数月或数年后出现疼痛，大多数是在数月内产生中枢性疼痛。2．疼痛的部位中枢性疼痛多发生在躯体感觉消退、感觉缺失或感觉异常的部位，范围大者可以累及全身、半身、全部肢体或头脸部，范围小者可以只是局部。少数患者没有感觉障碍区域也会出现中枢性疼痛，而且疼痛的部位可能也不是固定不变的。3．疼痛的性质中枢性疼痛可以是任何性质、任何情势的，强度可高可低，各种内在或外界的刺激，如触物、寒冷、情绪波动等常常可以引发或加重疼痛。炙烤样痛是最常见的疼痛类型，其它各种性质的疼痛如刀割样痛、针刺样痛、撕裂样痛、压榨样痛、紧缩样痛、放射痛、牵拉痛、隐痛、跳痛、蛰痛等，可以单独存在，也可多种情势合并存在。4．疼痛的持续时间中枢性疼痛是一种慢性顽固性疼痛，大多数疼痛延续存在，始终存在疼痛背景，一般没有无痛间隔，在此基础上疼痛可以阵发性加重。常常迁延不愈，随着病程的延长，疼痛进行性加重。但是，有些中枢性疼痛也可以是间歇性出现的，例如多发性硬化的间歇性疼痛和部份癫痫患者的疼痛都表现为反复出现的发作性的疼痛，存在明显的无痛间隔。5．疼痛的伴随症状中枢性疼痛可伴随中枢神经系统病变的其它表现，如头痛、偏瘫、截瘫、单瘫、失语、共济失调、颅神经伤害症状、躯体的感觉障碍、大小便功能障碍等，另外疼痛部位的感觉异常和感觉过敏也是中枢性疼痛的常见症状，多表现为轻微的触摸、冷热等正常刺激即可以引发剧烈的疼痛反应。3、诊断要点1．病史患者存在中枢神经系统的病变或功能障碍，疼痛继发于以后，可即刻出现，也可延迟数月或数年病发，疼痛多慢性进行性加重。2．症状疼痛表现为各种性质和各种形式，强度可高可低，范围可大可小，持续时间可长可短，各种外界或内在的刺激常可引发或加重疼痛。3．体征可存在感觉异常、感觉过敏等现象，多伴随中枢神经系统的阳性体征。4．辅助检查CT、MRI、DSA、PET等神经影象学检查多有阳性发现，如出血、梗塞、肿瘤、外伤、脊髓空洞等。4、医治原则中枢性疼痛一旦产生，常常迁延难治，乃至伴随患者毕生。临床上中枢性疼痛的医治比较困难，目前也没有通用的有效医治方法，多种医治方法的联合运用有时能够获得较好的止痛疗效。（1）药物医治药物医治常常只能暂时减轻疼痛而没法消除疼痛，临床上经常使用的药物主要有以下几类，多数情况下需要不同种类的药物联合使用。1．抗抑郁药抗抑郁药物不但可以改良中枢性疼痛患者的抑郁症状，本身也具有一定的镇痛作用，是在中枢性疼痛的医治中运用较多的一类药物。经常使用的抗抑郁药有阿米替林、多虑平、帕罗西汀、氟伏沙明、氟西汀等。2．抗癫痫药经常使用的抗癫痫药有卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、氯硝安定等，这些药物可以通过不同的途径抑制病变神经元的异常放电，从而减轻中枢性疼痛。3．抗心律失常药用于医治中枢性疼痛的抗心律失常药是各种离子通道拮抗剂，如慢心律、利多卡因、美西津等，可以作用于中枢和周围神经系统的离子通道，下降神经元的病理活动。4．镇痛药镇痛药对中枢性疼痛的镇痛效果较差，运用大剂量的麻醉镇痛剂常常也难以满意地控制疼痛，所以镇痛剂并不是中枢性疼痛的首选医治药物。经常使用的镇痛剂包括罗痛定、曲马多、芬太尼、杜冷丁和吗啡等。5．其他药物可以用于医治中枢性疼痛的药物还有纳络酮、肾上腺素能药物和胆碱能药物等，一般只作为辅助药物运用。（2）手术医治由于各种药物对中枢性疼痛的医治效果有限，神经外科止痛手术常常是有效医治中枢性疼痛的主要手段，但不同术式远期疗效的稳定性也有争议，其中脊髓后根入髓区毁损术、中脑及扣带回前部毁损术、脑深部电刺激术和运动皮层电刺激术等术式对中枢性疼痛的疗效比较确切和持久，在临床上得到了较为广泛的认可和运用。经常使用神经外科止痛手术有以下几种：1.脊髓止痛手术（1）脊神经后根切断术适用于躯干、四肢的节段性疼痛或区域性疼痛，手术切断范围应包括疼痛水平上下各2个神经根，一般需要切断相邻的个脊神经后根才能产生一个带状的感觉丧失。切断脊神经后根后，不但其散布区域的痛觉消失，触觉和深感觉等各种感觉也均丧失。（2）脊髓前外侧束切断术脊髓前外侧束主要为脊髓丘脑侧束，位于脊髓的前外侧1/4象限，是痛觉和温度觉的主要传入通路。切断脊髓外侧束可以阻断痛觉的二级传导通路，也可以阻断非特异性痛觉传导通路，疗效较为肯定。上肢、上腹部和胸部的疼痛一般做脊椎颈2水平的脊髓前外侧束切断。下腹部、会阴部、下肢的疼痛宜作脊椎胸2水平的脊髓前外侧束切断。疼痛位于中线或双侧者，可以切断两侧脊髓的前外侧束，但在高颈髓不宜行双侧切断，以避免引发呼吸肌麻痹。（3）脊髓前连合切开术可以切断两侧痛觉传导的二级交叉纤维，用一次手术消除双侧或中线部位的疼痛，而且可以避免损伤脊髓的其它传导通路，避免严重并发症的产生，主要用于医治躯体双侧、中线部位的疼痛。上肢疼痛可做颈4～胸1脊椎节段的脊髓前连合切开术，胸背部疼痛一般选择胸2～胸8节段，腹部疼痛、盆腔疼痛、下肢疼痛的手术节段在胸7～腰1。（4）脊髓后根入髓区切开术脊髓后根入髓区（Dorsalrootentryzone,DREZ）切开术的范围应包括后根分支周围部份小的伤害性纤维（细纤维）、后外侧束的兴奋性内侧部份和后角最外层（Rexed的I～V层）。应保存DREZ中的抑制性结构，即到达后角的丘系纤维（粗纤维）和走行于后外侧束外侧部的中央胶状质内脊髓的固有联系纤维。DREZ切开术是永久性破坏伤害性传入通路的二级神经元，即破坏了正常的伤害性传导通路，使伤害性刺激而至的疼痛减缓。同时，一些学者发现痛觉除是对伤害性刺激传入的反应外，还与中枢神经系统内神经元自发放电有关，在一些传入神经阻滞性疼痛患者中，脊髓后角电生理活动异常活跃。破坏DREZ可同时消除脊髓后角的异常电生理活动，使疼痛减缓。该手术主要适用于臂丛或腰丛神经撕脱伤后疼痛、脊髓损伤或截瘫后疼痛、残肢痛或幻肢痛、带状疱疹后的神经痛等。DREZ切开术对臂丛神经撕脱伤后疼痛减缓率为66%～87%。有报导回顾了在Duke大学用DREZ切开术医治的91例臂丛神经撕脱伤后疼痛患者的资料，术后初期，91%疼痛完全减缓；长时间随访中，73%疼痛减缓满意；口服阿片类药物的患者由术前的85%下降至38%；5例疼痛复发。DREZ切开术对脊髓损伤后的肢体疼痛疗效满意。一项研究回顾了例脊髓损伤后疼痛患者的资料，83%疼痛减缓满意。Falci等报导84%疼痛减缓满意，Friedman和Nashold报导74%疼痛减缓满意。与毁损节段相应的节段性感觉消退或缺失是DREZ切开术的一种副作用，而不能称为一种并发症，由于大多数患者在术前就已存在感觉消退或缺失，因此该副作用对患者生活质量的几乎没有影响。DREZ切开术的并发症主要为脊髓损伤，最常见的是同侧后柱损伤而至的同侧本体感觉障碍，或皮质脊髓束损伤而至的同侧肢体无力，发生率约为5%，常见于胸髓的手术。2.脑内止痛手术（1）丘脑核团毁损术丘脑是各种感觉的中继站，最初脑立体定向毁损术医治顽固性疼痛的首选靶点就是丘脑的感觉核团，主要包括丘脑腹后内侧核（theventralisposteromedialisnucleus,VPM）和丘脑腹后外侧核（theventralisposterolateralisnucleus,VPL）。VPM是三叉丘系的中继核，毁损后可以阻断头脸部的痛觉传导；VPL是脊丘系和内侧丘系的中继核，毁损后可以阻断躯干和四肢的痛觉传导。目前，VPM或VPL的毁损大多与脑内其它核团或结构的毁损联合运用，以增强止痛效果。其他可以用于医治顽固性疼痛的丘脑核团还有丘脑枕核（pulvinar）和髓板内核群，后者包括中央中核（thecentromediannucleus,CM）、束旁核（theparafascicularisnucleus,PF）、中央旁核（theparacentralnucleus,PC）和中央外侧核（thecentrallateralnucleus，CL）等核团。髓板内核群是痛觉的非特异性投射纤维的主要中继核，丘脑枕核虽然不直接接受痛觉纤维的传入，但枕核通过中脑状结构间接接受脊髓后柱和部份脊髓丘脑束的痛觉冲动的传入，然后对这些传入冲动进行综合，再投射到大脑皮层。所以，丘脑枕核和髓板内核群也常常作为医治各种慢性疼痛的毁损靶点。丘脑核团毁损短时间疗效显著，但容易出现感觉迟钝等并发症，长时间随访有些病例疼痛复发，多与脑内其它核团或结构的毁损联合运用，以增强止痛效果、减少并发症。丘脑核团毁损术适用于各种范围较大的慢性顽固性疼痛，躯干、四肢疼痛可选择对侧VPL，头脸部疼痛选择对侧VPM。单侧疼痛可毁损对侧丘脑枕核，双侧疼痛或中线部位疼痛可毁损双侧丘脑枕核。至于髓板内核群，一般是同时毁损双侧。（2）中脑传导束毁损术中脑的脊髓丘脑束和三叉丘束分别是躯体和头脸部的痛觉传导到达丘脑之前在脑内走行最集中的部位，也是切断疼痛的脊髓-丘脑通路的理想部位，可以用较小的毁损灶比较完全地阻断疼痛通路，所以毁损中脑传导束引发了学者们的极大兴趣和